ВОЙНА С КЛОСТРИДИЯМИ. ШОК-КОНТЕНТ ПРЯМИКОМ ИЗ КР

Коллеги, в прошлом лонгриде обсудили:
✅ кто в зоне риска
✅ как диагностируем
✅ как определяем тяжесть
профилактику

А теперь про ЛЕЧЕНИЕ:
Новые КР предлагают назначение терапии, если есть характерная клиника + положительные лабораторные тесты

А вот с эмпирическим назначением — пожалуй, очень интересно!

Имеем полное право, если ответ на любой из пунктов — «да»:

✅ характерные признаки тяжелого/осложненного течения
✅ нет возможности быстрого тестирования для своевременной мед. помощи
и более того!
✅ если клиника ЕСТЬ, но лабораторные тесты отрицательные 

То есть на основании Федеральных КР мы имеем полное право назначить терапию пациентам, когда глубоко не факт, что дело в клостридиях. Зная, как часто диарея у пациентов, этот пункт в КР заюзать можно ТАК, что появится огромное количество ванкомицин-резистентных энтерококков, например

Я понимаю это решение, так как далеко не везде возможно быстрое проведение лаб. тестов. Не на все 100% они чувствительны и специфичны, а упущенное время может привести к беде. Но дальше уже наша ответственность — не злоупотреблять этой действительно важной и представленной врачам на таком серьезном уровне возможностью

Кому назначать – понятно, а какой снаряд мы берем?

➡️ Раньше метронидазол был #1, а ванкомицин — второй линией (ну, для базово здоровых)

➡️ Сейчас всё изменилось: по последним гайдлайнам IDSA/SHEA  первым выбирают ванкомицин перорально или фидаксомицин (метронидазол — только если точно нет ванко/есть противопоказания)

В наших КР в этом плане мы засинхронились
И не зря! У метро пара заметных минусов:

✅ ниже клинический эффект и больше случаев рецидивов
✅ терапия затягивается до 14 дней (ванкомицин — 10)
✅ чаще – нейротоксичность (и псевдоопухоли! знаете про такое?) и другие побочные эффекты

Есть еще антисписок назначений:

✅ препараты, снижающие моторику ЖКТ (Лоперамид) 
✅ Рифаксимин 

Важно понимать, зачем мы лечим ⬇️

Мы хотим улучшить состояние пациента, его лабораторные и инструментальные признаки болезни, а также предотвратить рецидивы
 
Потому критерии эффективности — про положительную динамику:
✅ клинических симптомов
✅ лабораторных показателей 
✅ по доп. инструментальным методам 

Кальпротектины, лактоферрины, повторные специфические лабораторные тесты НЕ нужны для оценки эффективности терапии – могут только сбить с толку

Будет 400 бананов тут - еще и про трансплантацию фекальной микробиоты расскажу!

Коллеги, если эти ситуации могли бы выбить из колеи в реальной практике, приходите на бесплатную лекцию 28 августа «5 КРИТИЧЕСКИХ НЮАНСОВ В АБТ, о которых нам забыли сказать»

👉🏻 Регистрируйся по ссылке

Как стать МАШИНОЙ назначений или 1 файл, который поможет находить официальные инструкции к препаратам за 3 секунды 👇🏻

Доктор, если вы до сих пор:
✅ пользуетесь справочником Видаля
✅ тратите вечность на поиск препаратов в ЕАЭС
✅ страдаете, что ничего не грузится и вообще фиг найдешь нужное

я пришел вас спасти

Во-первых, напоминаю, что если вы врач, то должны пользоваться только официальными юридическими документами

Во-вторых, да, эту роль выполняет общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП), и да, найти ОХЛП можно на сайте ЕАЭС, но это долго и неудобно

ПОЭТОМУ я:
✅ отобрал 50 самых ходовых препаратов
✅ собрал инструкции к ним в одну папку
✅ эту папку загрузил в канал листа ожидания

Переходите по ссылке, регистрируйтесь и забирайте файл

Поздравляю, на ближайшие полгода про ЕАЭС можно забыть))

ВСТУПИТЬ

ВЫ ПРОСИЛИ И ВЫ НАПРОСИЛИСЬ!

Вчера провел мега-крутой эфир, где ответил на ВАШИ вопросы по АБТ (и не только)

Если вы не успели попасть на него, то у меня есть хорошая новость ⤵️

Запись уже ждет вас в канале листа ожидания
Забирай, смотри и получай ответы на свои вопросы)

ПРЯМОЙ ЭФИР ЗАВТРА!

Сделал подборку разных интересных вопросов от врачей на тему антибиотиков. Завтра в Instagram*, я отвечу на них на прямом эфире

Можете задать свой в комментариях под этим постом👇🏻

ЗАВТРА В 19:00 ПО МСК
ДО ВСТРЕЧИ

Ставь ❤️, если придешь

*принадлежит Meta, запрещенная организация на территории РФ

Какие каналы про антибиотики (и не только) я читаю сам?

Коллеги, показываю свой личный топ каналов — всё, что постоянно в моей ленте ⤵️

✅ «Пей таблетки! MedIQLab» — про лекарства, болезни и доказательную медицину. Это канал моих друзей, я амбасадор проекта mediqlab, слежу за каждым апдейтом

Больше рассчитан на пациентов, но у них есть много решений и для врачей! Плюс можно быстро проверить эффективность и совместимость препаратов на mediqlab.com. Система совершенствуется, и это не может не радовать!

✅ «AntimicrobNEWS» — канал от заместителя директора НИИ МАКМАХ, А.В. Веселова. Новости по диагностике, терапии и профилактике инфекций, тезисно и по делу. И сразу же доступ к полным текстам статей — нереальный плюс

✅ «Запрещённый фармаколог 2.0» — канал коллеги, к.м.н. О.Б. Талибова, просто must-read. Исторические факты, разборы, нюансы по антибиотикам, спортфарму — всё подано по делу и с юморком. Есть чему поучиться, подписка обязательна

✅ «ЛекБез | Безопасность лекарственной терапии» — канал зав. отделом клинфармы из Филатовской клиники, А.В. Крюкова. Здесь про безопасность антибиотиков, мониторинг побочек, юридические нюансы. Постоянно держит в тонусе, не дает забыть, что safety — наше всё

✅ «Блог клинического фармаколога» — автор работает в Коммунарке, Н.О. Володин. Закулисье АМТ, собственные кейсы, отлично подается практика. Слежу давно, тысяча лайков!

✅ «Антимикробная терапия» — новостной канал А.А. Амелиной по антимикробной терапии и клинической микробиологии. Самые свежие апдейты и мировые тренды по теме

✅ «Канал фармаколога: доступно о лекарствах» — канал петербургской коллеги О.С. Туфановой про схемы введения, фармакокинетику, частые ошибки. Если хочется углубиться — must-have

✅ «Лекторий «АиР» Коммунарка» — крутой лекторий, где есть очень много видеоразборов от О.Г. Ни, зав. отделением клинфармы в Коммунарке. Если вдруг пропустили — самое время наверстать!

В общем, если вы работаете с антибиотиками — пробегитесь по этому списку, тут реально только стоящие каналы

Что-то важное пропустил?
Может, вы сами ведёте канал про АМТ?
Пишите в комментариях

На мой вопрос о цене курса мне уже пишет мошенник и предлагает купить курс по скидке за 10.000 р , вместо 35.000, и говорит, что осталось одно место.

❗️Уважаемые коллеги!

Мы НИКОМУ с такими обращениями НЕ пишем!
Возникли сомнения — пишите в @nikitindrugs

Единственное место, где доступно подключение к программе ДПО — в листе ожидания. Ссылка в посте выше ❤️

«Доктор, а у меня же первая «доза» — где моя проба?!»

Поступает в стационар мужчина с пиелонефритом. Назначают АБ. Пациент, испугавшись первого антибиотика в своей жизни, наслушавшись разного в интернетах, задает резонный, по его мнению, вопрос:

«А пробу на аллергию делать будете?»

Медбрат, не желая скандала и жалоб, пускает в ход 3 насечки на предплечье, заливает их раствором препарата... Через 5 минут — локальное покраснение, пациент в панике:

«Всё, точно аллергия! Срочно отменяйте!»

Что тут пошло не так?

Аллергопроба на антибиотики — то, что уже всем нам стоит оставить в прошлом

Современная доказательная медицина, а вместе с ней и все адекватные клинические рекомендации (например, по диагностике лекарственных аллергий 2022 года ФМБА России и международные гайдлайны), говорят прямо:

Рутинные кожные пробы с антибиотиками НЕ делаются и НЕ информативны!

1️⃣ Псевдо-пробы (насечки, капли, аппликации) не имеют ни чувствительности, ни специфичности, никаких клинических критериев для интерпретации в случае с АБ

Покраснела кожа? Это местная реакция на повреждение и жидкость, не более

2️⃣ Лишние манипуляции не нужны. Они только усиливают тревожность пациента
Вместо эффективной терапии – отказ, паника, жалоба до кучи

Как было бы лучше поступить?

✅ Проговорить с пациентом ВЕСЬ аллергологический анамнез: что, когда, как реагировал на лекарства, есть ли эпизоды сыпи/отеки/шоковой реакции. Тот самый скучный и долгий расспрос

✅ Убедиться в отсутствии признаков гиперреактивности или аллергии в прошлом. Не полагаться на ритуальные насечки

✅ Объяснить пациенту спокойно и уверенно, что проба на антибиотики не нужна. Это не входит ни в один современный стандарт. При любом подозрении на аллергию — помощь мгновенно и по протоколу будет оказана + всё будет отражено в документации

Рутинные «аллергопробы» в непрофильных МО — это повсеместно все еще живущий миф

Сбор анамнеза 🟣 беседа 🟣 готовность к быстрой помощи 🟣 эффективная и безопасная АМТ без иррациональных действий

🥹 Но если пациент настаивает?

Спокойный тон медицинского персонала тут, на мой взгляд, решает половину проблемы. Грамотное и доступное объяснение пациенту почему, что и как нужно делать, а что делать не нужно – это навык

Банан под постом — за каждую несделанную пустую пробу и +10 баллов к уважению!

Если при разборе кейса, у вас каждый раз возникали вопросы «а почему так?», «а так можно было?» вступайте в лист ожидания курса по АБТ для взрослых врачей

Там найдете много разборов и эксклюзивной инфы:
✅ уроки «АНТИкейс по АБТ: как делать не надо» и «3-фаталити ошибки в АБТ»
✅ подкаст по расчету рисков резистентных возбудителей
✅ запись эфира про РОЖУ и две инфекции одновременно
✅ подборка лучших ресурсов по АБТ

И это только начало)

Плюс, вы получите САМЫЕ лучшие условия на курс: самую низкую стоимость, бонусы и материалы ДО старта курса, за которыми охотятся все врачи (например, таблица по АБТ для беременных)

Советую не упускать возможность и прямо сейчас вступить!

В моей жизни их было примерно сто

Самые разные варианты дезодорантов, и большинство из них — разочарование

Круто нанести средство утром и забыть о нём на весь день. Но! хочется же, чтобы:

а) работало
б) было комфортно в использовании
в) не раздражало кожу

получить это комбо — очень непростая задача

Не раз сталкивался с раздражением на коже после использования или недостаточным эффектом, и вот, ты выкидываешь очередное средство в мусорное ведро

А теперь мое личное открытие и редкое исключение: дезодорант-антиперспирант от Vichy, который реально меня устраивает во всём

Даже сейчас, когда оказался неожиданно в дороге почти на сутки, не было ни неприятного запаха, ни какого-либо дискомфорта! Можно расслабиться и не переживать по мелочам, круто?

Средство работает и как дезодорант — то есть имеет отдушку и снижает выраженность запаха, и как антиперспирант — то есть регулирует потоотделение и избыточную влажность

Не сушит кожу и вообще не ощущается на ней — для чувствительной кожи это большой плюс

Рад возможностью поделиться крутым средством, это снова тот случай, когда используешь давно и можно с кайфом порекомендовать!

Если у вас есть свои находки — делитесь в комментариях, что классно работает у вас!

ПОВОД ДЛЯ ВОЛНЕНИЯ НА ПРИЁМЕ (почти у каждого врача)

БЕРЕМЕННЫЕ

Будем честны: если вы не гинеколог и это не плановый осмотр, а к вам заходит в кабинет беременная, начинаешь фоново переживать…

Чтобы обрести своё клиническое спокойствие, давайте разберем несколько кейсов

Но для начала потренируемся самостоятельно, а потом я выдам все ответы 👇

⚡️ЭФИР! ВАШИ ВОПРОСЫ — МОИ ОТВЕТЫ

Коллеги, давайте разберем все «наболевшие» вопросы об АБТ

✅ загвоздки в АБТ, которые заставляют сомневаться
✅ то, что делаете, потому что принято, но никак не доходят руки разобраться, «а рационально ли»
✅ вопрос от пациента, что поставил в тупик

НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ! Глупых вопросов НЕТ!

Задавайте любые вопросы прямо под постом 👇если все же стесняетесь — можете писать в директ канала — такая функция есть справа внизу ;)

Есть гиперчувствительность к препарату, а как назначать теперь?

Ну, вернее, будем честны: мы лишь заподозрили ЛГ

Верифицировать диагноз в обычном стационаре врядли получится

Проведение кожных тестов с ЛП показано в условиях аллергологического кабинета на базе многопрофильного или аллергологического стационара

Нельзя проводить кожные тесты с ЛП в общеклинической практике
Но нам важно понять, что делать

✅ ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО: если была ТЯЖЁЛАЯ реакция (анафилаксия, ангионевротический отёк) — не назначаем ЛП (и схожие по строению)
✅ Если реакция была лёгкая (без угрозы жизни) и другого выхода нет — некоторые схемы, например, с β-лактамами — назначать под контролем — это ОК. Есть нюансы для цефалоспоринов, карбапенемов, монобактамов — тут читаем рекомендации, не стесняемся советоваться с аллергологом

На самом деле, по β-лактамам у нас много информации, как-нибудь выпущу материал по теме

✅ Подтверждаем/исключаем перекрёстную аллергию (например, между пенициллинами и цефалоспоринами) — увы, только аллергологический стационар реально может помочь

✅ Избегаем назначения препаратов одной химгруппы при тяжёлых реакциях в анамнезе

✅ Используем альтернативы, если есть выбор (но не отдаем предпочтение менее эффективным схемам)

✅ Следим за состоянием пациента при первых приёмах нового ЛП

Ведение документации: не дать никому наступить на грабли👇

✅ Согласно рекомендациям по диагностике лекарственных аллергий 2022 года, на титульном листе ИБ или на амбулаторной карте всегда должен быть указан ЛП, на который у пациента ЛГ, и ее клинические проявления
✅ Пациента учим рассказывать о своей истории не «у меня аллергия на всё подряд», а с деталями: что пил, что случилось, нужна ли была экстренная помощь
✅ Если была аллергопроба — заводим отдельный лист с протоколом (дата, препарат, реакция). НО❗️аллергопробу нельзя делать в общеклинической практике

ЛГ — не повод отказываться от эффективного лечения и не приговор по всей группе ЛС. ГЛАВНОЕ — собирать подробный анамнез, анализировать истинную причину и корректно фиксировать это в документации. По возможности, направляя в специализированные аллергологические кабинеты

Напишите в комментариях — делаете ли вы кожные пробы в своих стационарах? Почему?

Ставьте ❤️, если тема актуальна и важна!

Не паникуй, но и не забивай: что делать с реакцией на ЛС

«Мне плохо от таблетки!» — аллергия или что-то другое?

По данным Всемирной организации по аллергии, настоящая лекарственная аллергия встречается довольно редко — она составляет менее 10% всех побочных реакций на препараты . Всего 1–2% пациентов действительно сталкиваются с ней, у госпитализированных — чуть чаще, 3–5%

‼️ Лекарственная гиперчувствительность ≠ Аллергия. Давайте сначала.

Есть нежелательные реакции на введение препарата:
 
✅ 1 тип таких реакции — токсические
✅ 2 тип — непредсказуемые побочные реакции, не связанные с фарм. эффектом ЛП

ТИП 2 подразделяем допом НА:

✅ идиосинкразию (обусловлена недостаточностью ферментов) — агранулоцитозы, гемолиз, Стивенс-Джонсон
✅ НАШУ ЛЕКАРСТВЕННУЮ гиперчувствительность (ЛГ)

Теперь разделим ЛГ на подтипы:

✅ лекарственная аллергия (ЛА)

Выделяют IgE-опосредованные и не IgE-опосредованные реакции. Здесь ДОКАЗАНО участие иммунных механизмов

✅ неаллергическая гиперчувствительность (НГ)

Развивается без участия иммунных механизмов. 
ЛА и НГ клинически похожи, но при развитии ЛА участвуют иммунные механизмы, а при НГ нет

Побочки от лекарств случаются у каждого 10-го на планете и у 20% лежащих в больницах. Но только 1 из 10 таких случаев связан с иммунной гиперчувствительностью

Как найти ЛГ?

Самый частый сценарий — пациент рассказывает: «когда-то была реакция». Уртикарная сыпь, колики спустя сутки. Кто-то вообще не уверен, на что была реакция (и была ли она)

1️⃣ Подробно расспросите о реакции:
— на какой ЛП развилась
— на какой день приема, в какой дозе
— путь введения и по поводу чего принимал
— как клинически проявлялась (фото, документация)
— чем купировалась
— были ли ранее на этот ЛП
— принимал ли другие ЛП из этой группы и какие препараты он переносит хорошо

2️⃣ Описывается отёк, сыпь, зуд, бронхоспазм, анафилаксия — ставим в анамнезе жирный восклицательный знак

3️⃣ Если р-я не несет ургентный характер и не требует экстренной помощи — наблюдаем, уточняем, с чем еще могло быть связано состояние

4️⃣ А дальше — сложно. И только в рамках спец. стационара. Согласно Международному консенсусу по лекарственной аллергии 2014 года, кроме сбора анамнеза у нас есть:
✅ стандартизированные кожные пробы 
✅ надежные in vitro-тесты 
✅ провокационные тесты

🟠 Назначаем ли все-таки АБ при ЛГ?
🟠 Что ни в коем случае нельзя упустить в оформлении документации таких пациентов?

Об этом продолжим завтра 😎

А пока ставьте любимую реакцию, если эта тема для вас важна 👇