Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б) - это терапия первой линии в лечении хронической инсомнии. 
Это механизм изменения образа жизни, который направлен на осознание и переформирование мыслей и поведения, которые поддерживают инсомнию. Да, можно не спать потому, что боишься что не заснешь. 

КПТ-Б, или как ее называют в оригинальной литературе КПТ- I, направлена на поиск и устранение ключевых причин нарушения сна, но она требует времени и не может помочь быстро, как это делают лекарства. Зато КПТ-I может помочь решить проблему и вернуть здоровый сон на длительное время. 

Техника признана Американской академией медицины сна в качестве золотого стандарта и входит в рекомендации по лечению хронических нарушений сна. Сутью КПТ-I является то, что в основе бессонницы лежат деструктивные когнитивные установки и убеждения, которые отражаются в соответствующем поведении, и это можно изменить, а не просто принять таблетку, чтобы заснуть.

Ключевые принципы КПТ-I
Считается, что в основе инсомнии лежат негативные привычки и деструктивные убеждения по поводу сна, а также эмоциональные реакции в ответ на бессонницу. Буквально, если пациент уже заранее - днем - начинает думать о том, что сегодня он опять не заснет, злиться и тревожиться по этому поводу, то он, действительно, с высокой вероятностью не заснет, но уже именно из-за этой тревоги. 

Техники КПТ-I
Терапия ограничения сна (ТОС)
ТОС (мои мысли были: "Что? Ограничения сна? А не наоборот?") нацелена на повышение эффективности сна путем ограничения времени нахождения в постели до реального времени сна. Начинают с расчета средней длительности сна на протяжении недели. Затем нужно ограничить время нахождения в кровати до этого времени плюс 30 минут.
По мере улучшения сна, это время будет удлиняться на 15–30 минут каждую неделю. При этом, конечно же, необходимо вставать утром примерно в одно и то же время и избегать дневного сна.

Терапия контроля стимулов (ТКС)
ТКС подразумевает, что спальня и кровать должны ассоциироваться со сном. А дела, которые спать мешают, необходимо минимизировать. В общем получается, что не стоит делать слайды или играть в приставку лежа в кровати. Насчет просмотра сериалов существуют конфликтующие точки зрения.
 
Рекомендуется идти спать только, когда появляется сонливость. Если не удается заснуть в течение 20 минут, ТКС рекомендует встать, покинуть спальню и заняться чем-то, пока сонливость не почувствуется вновь. И опять же нужно вставать в одно и то же время, вне зависимости от того, как долго удалось поспать, и избегать дневного сна.

В общем, на кровати не прыгать, как и написано на фотографии в предыдущем посте.

Продолжение будет в следующем посте.

А пока жду ваших комментариев в стиле: Ну и как это может помочь? И где это взять? Домашнее задание по сну? А время где на это добыть?😊

А мы эти два дня занимались очень-очень интересным делом. Я просто счастлива😊

По кровати, действительно, не прыгали и подушками не кидались.

Но вам понравится. Думаю, уже в сентябре сможем показать первую серию.

(Пожалуйста, проявите чувство такта и интеллигентность, если захотите написать комментарий, чтобы мне не пришлось стирать пост).

Ходила сегодня к стоматологу. И как-то речь зашла о том, что #прикус_ни_при_чем.

На меня посмотрели с жалостью, сказали: "Нам итак очень сложно стоматоневролога найти, а тут Вы такое говорите 😢. Не с кем работать. Ну давайте уже лечить Вам зуб".

Ну что сказать, нам еще учиться и учиться.

Вот почему анальгетики и триптаны во время приступа мигрени надо принимать рано - в синей зоне.

В мозге нет воспаления и им некуда подействововать. Они должны работать на периферии - в сосудистой стенке (НПВС) или окончаниях тройничного нерва (триптаны), то есть в самом начале приступа.

Мы с вами видим из опроса выше, насколько далеки пока наши пациенты от понимания реальных причин их плохого самочувствия. И насколько мало неврологии в амбулаторной неврологии. #яжеговорила

Зато это объясняет, почему нам так сложно достучаться до пациентов и сформировать с ними так называемый терапевтический альянс (мне больше нравится слово команда).

Зато когда это получается, это же наша общая с пациентом победа и можно себя похвалить. Правда же?

Так что мы с вами на правильном пути. Не соглашаемся "взбодрить мозг" какой-нибудь капельницей. И продолжаем обучение пациентов и себя, конечно же. Хорошего всем дня!

Давайте отвлечёмся от лицевой боли и вернёмся к обсуждению антидепрессантов.

Подумайте, пожалуйста, какие жалобы вам наиболее часто предъявляют пациенты на амбулаторном неврологическом приеме. В опросе можно выбрать несколько ответов.

Почему-то я думаю, что это боль и нарушение сна. То есть никто не рассказывает о реальных причинах и депрессии. Хотя я стала намного чаще слышать что-то в стиле: "Ничего не радует, а должно, столько всего хорошего вокруг происходит. А я все пропускаю. Исправьте это как-нибудь".

Интересно, что вы ответите.

Вот слайд из моей лекции. И все так чётко. А в жизни сложно очень бывает ☺️

Особенно когда пациент, измученный болью, сопротивляется и не может чётко описать жалобы.

#заметки_с_приема
Вчера еще раз убедилась, насколько сложно нам с лицевой болью и насколько важен там расcпрос характеристик боли и осмотр. Больше нигде в цефалгологии это не имеет такого значения.

Итак, у пациентки 70 лет 10 лет эпизоды боли в лице справа. Сначала это были приступы простреливающей боли по несколько недель под скулой, прекращались на фоне 600 мг финлепсина. А потом стало болеть в области резца и верхней губы и отдавать немного выше при жевании. И вот здесь начались проблемы. Карбамазепин 1000 мг плохо переносится и полностью не убрал боль.

Итак: много лет тригеминальная невралгия (характерная боль, характерный возраст, характерный ответ на карбамазепин). Но какая? МРТ для выявления конфликта сосуда и корешка я не нашла, но в документах написано, что его нет. Есть рассеянный склероз, но рентгенолог утверждает, что ни одного очага в месте выхода тройничного нерва нет, хотя очагов много. Значит, идиопатическая? Это плохо. Но пока неточно.

А что сейчас?
Характеристики боли при невралгии: "искрит" при прикосновении к зубу, но и к десне вокруг, длится несколько секунд, возникает также при еде. Если прикасаться много раз, перестает возникать (рефрактерный период). Но боль отдает выше и кратковременно ноет. Увеличены и болезненны жевательные мышцы с 2 сторон, но пальпация вызывает другую боль, не эту! Значит, все-таки только невралгия тройничного нерва. А мышцы болят из-за тревоги и бруксизма сна (его нашел стоматологи, так как зубы сильно стерты). Стоматолог также проверял не зуб ли болит, наносил специальную пасту для усиления эмали, но зуб "искрит" все равно. И сделали конусно-лучевую томографию, никаких очевидных причин зубной боли не выявлено.

И вот у нас такие размышления: Тригеминальная невралгия? Если да, то какая? Ведь от этого зависит лечение. Одонтогенная боль?
Болевая форма ДВНЧС?

Я не понимаю вообще, @Elisabeth_R, как Вы работаете в клинике лица в Склифе? У Вас же ежедневно такие сложные и неоднозначные ситуации и пациентов очень много. А вопрос то стоит ужасно ответственный - оперировать или нет. Восхищаюсь Вами!

Правда, когда? 😁

Сначала ты нервничаешь, что ничего не знаешь. И как бы что не пропустить.

А потом нервничаешь, что все знаешь, но никто не хочет тебя слушать😁

Схема #1.
Сейчас ужасную вещь скажу. Ну и кому нужна anti-age ЗГТ с сохранением менструации? Зачем это вообще?

#заметки_с_приёма

Мы все знаем, что есть менструальная мигрень. Когда приступ возникает в ответ на снижение эстрогенов перед менструацией.

А бывает менструальный приступ на фоне приёма КОК - на 4 день семидневного приёма пустышек или перерыва в таблетках. Тоже на фоне снижения эстрогенов.

И вот сегодня я увидела, что такой же приступ бывает на фоне anti-age терапии эстрожелем, если его применяют с ежемесячным перерывом, а не постоянно - приступ происходит на 4 день отмены.

Ну и нужна ли такая терапия пациентам с мигренью? Хотя все остальное она улучшает, конечно.

12 пациентов сегодня записано. И каждый, кроме тех, кому только уколоть что-нибудь, хотел бы поговорить по часу. И чтобы карты я писала потом, когда-нибудь ночью 🌙

Не работает медицина иначе, на потоке, только внимание и ответы на вопросы. А если осмотр магическим образом совпадает с данными МРТ ВНЧС, которые показывают потом, так это просто магия какая-то.
Устала я, в общем, а это еще не конец 😑

Это наш девиз 😊

⚡️А еще что хочу сказать: 3 года назад транквилизаторы продавались на сумму 15 миллиардов рублей, а антидепрессанты - на 5. То есть в 3 раза меньше, а в коробках еще меньше.

А сейчас за полгода транквизаторы продались на 4,6 миллиардов рублей, а антидепрессанты - на 9!!! Вы понимаете? Мы работаем правильно! И эти изменения происходят очень быстро. Мы научились лечить, а не маскировать тревогу и депрессию. Мы - молодцы! 🥇

За 6 месяцев 2025 года россияне скупили рекордное количество препаратов от тревоги и депрессии — аж на 4,6 миллиарда рублей

А что ещё случилось?

Мы в тренде, лечить тревогу и депрессию стало необходимостью, а не "О чем вы вообще говорите? Это мне кровь в голову не поступает!"

https://www.forbes.ru/healthcare/543085-tabletki-ot-straha-v-rossii-rastut-prodazi-preparatov-ot-depressii-i-trevogi?abRecommendationArticles=dsrkcbcntv

9 миллиардов потрачено на антидепрессанты за полгода. Рост на 22% в упаковках. Просто подумайте об этом.

Занимаюсь невозможным делом: надо сделать короткую лекцию о влиянии лекарств на сон в сторону улучшения и ухудшения, не называя сами лекарства, потому что большинство из них рецептурные, а курс у нас на кафедре будет для психологов и населения.

Фраза "Пойди туда - не знаю куда, принеси то - не знаю что" заиграла новыми красками 😁

Зато хочу спросить, что, на ваш взгляд, было бы интересно услышать в такой лекции? Какие аспекты?

Ведь тема то очень важная и, наконец-то, по этой теме мы делаем курсы не только для врачей.

(Слайд на шаблоне Университета😁, сама бы я так не сделала)

Доброе утро!
Вот теперь с чистой совестью можно выпить утренний кофе из шоколадной капсулы.

А как ваши дела?

Последний пост про бруксизм и перейдём к какой-нибудь другой теме. 

Бруксизм бодрствования - это активность жевательных мышц во время бодрствования. И она бывает разной. Чаще всего зубы сжимают, когда думают о чем-то (неприятном или просто напряжены или сосредоточены на чём-то). Мы же помним, что когда вы не едите, зубы не должны касаться друг друга.

Кроме сжатия зубов, бруксизмом считается напряжение нижней челюсти (bracing, аналог сжатия зубов) и выдвижение нижней челюсти вперед (thrusting, аналог скрежетания во сне). То есть при бруксизме днем даже не обязательно сжимать зубы, а можно напрягать жевательные и височные мышцы другими способами.

Поэтому бруксизм бодрствования не повреждает зубы, но очень сильно способствует мышечному напряжению и возникновению боли в лице. А потом уже дело депрессии и центральной сенситизации,  чтобы эта боль хронизировалась или не хронизировалась. 

Бруксизм бодрствования - не болезнь. Это, если хотите, привычка. И возникает он под влиянием тревоги, расстройств тревожного спектра, стресса и тревожной сенситивности как особенности личности. И поэтому, в отличие от бруксизма сна, этим можно управлять:

1. Фиксировать внимание на том, чтобы не сжимать зубы и не напрягать нижнюю челюсть

2. Лечить тревожное расстройство, но антидепрессанты сами по себе иногда могут усиливать бруксизм, даже если эффективно снизят уровень тревоги.

3. Пройти курс психотерапии для обучения эффективному контролю тревоги.

Бруксизм - не болезнь, но механизм возникновения боли в лице, которая при неблагоприятных условиях может стать постоянной. 

Это наш каждодневный диалог с пациентами😊

2 технических объявления:

1. Я была вынуждена закрыть свободный доступ в группу, где можно писать комментарии к этому каналу. Если Вы еще не в ней и хотите писать и читать комментарии, присылайте заявки на вступление. Я их буду одобрять вручную.

Это вынужденная и, я надеюсь, временная мера из-за большого количества ботов. Через какое-то время я открою доступ снова, чтобы вам было удобно, видимо, придётся с ботами смириться. Я также удалила более 50 ботов из подписчиков этого канала. Так что у нас теперь честная цифра в 13254 человека)

2. Книги без автографов были отправлены всем через Яндекс и 5post (спасибо тому, кто посоветовал эту логистику, очень удобно). Книги с автографами и все книги через почту будут отправлены 5 августа, пожалуйста, не волнуйтесь, все учтено.

С 16 августа будет новый перерыв в отправке книг. С сентября все вернётся в обычную колею с очень быстрой отправкой. Скоро буду заказывать новый тираж. Спасибо всем за ожидание и высокий интерес к моей книге.

А вы умеете так же хорошо проводить время? 😁

Если вы, как и эти лебеди 🦢 в море, готовы выйти из зоны комфорта и признать, что без знаний психиатрии и психофармакологии нам никуда, приходите к нам учиться.

1-2 ноября мы проводим очный курс по психиатрии и психофармакологии для неврологов. Но психиатров и терапевтов теперь тоже зовем.

https://school-headachedr.ru/psychiatry

Курс сложный, он требует базовых знаний по антидепрессантам. Их можно получить на онлайн курсах https://school-headachedr.ru/antidepressants-online и https://school-headachedr.ru/antidepressants-online2. В них 9 часов про депрессию и антидепрессанты. В очном курсе только 3 часа. Там мы идем дальше и обсуждаем другие болезни, а также антипсихотики, нормотимики и транквилизаторы.

И все это вам расскажет психиатр, человек с кристально чётким мышлением, невероятным терпением и невозмутимостью и очень глубоким пониманием психофармакологии - Дмитрий Сергеевич Петелин.

Так что если вы хотите стать лучше и сделать свою врачебную жизнь интереснее, мы вас ждём. Набор открыт!

Так выглядит ночная каппа (верхний рисунок) и увеличение жевательных мышц (нижний рисунок) при бруксизме сна.

Итак, продолжим говорить о бруксизме. Начали мы обсуждать бруксизм сна здесь.

Бруксизм сна не заболевание само по себе и может иметь много причин. Задачей невролога является эти причины изучить и, если возможно, устранить. Но бруксизм может остаться всё равно, например, даже если пациент использует CPAP для контроля обструктивного апноэ сна.

Кроме того, бруксизм сна крайне вреден для зубов и реконструкций. А еще он приводит к увеличению жевательных мышц, что нагружает сустав. Приэтом он может стать (а может и не стать) причиной лицевой боли. Но форму лица часто меняет.

Для защиты зубов используют миорелаксирующие (мичиганские) каппы, которые носят только ночью. Каппа должна закрывать все зубы верхней или - реже - нижней челюсти (но только одной из них) и быть сделана из твёрдой акриловой смолы по индивидуальному слепку. Так как мягкие каппы могут усиливать бруксизм.

Если пациенту не нравится носить каппу, можно сделать инъекции ботулотоксина. Эффект будет примерно такой же и на такой же срок (4-6 месяцев). А вместе каппа и БТА работают хорошо и продлевают срок действия друг друга. Единого международного протокола ботулинотерапии бруксизма сна пока нет. Обычно это потребует 80-150 единиц Релатокса.

И да, это, вероятно, надолго. Не всегда причины бруксизма сна можно найти и устранить.

И небольшое напоминание😊

Отличия болевой формы ДВНЧС (самой частой причины боли в лице) от нейропатической лицевой боли.

Диагноз ставите вы, а не МРТ! В лицевой боли всё зависит от осмотра и осмотра.

И, пожалуйста, обратите внимание, статья написана СТОМАТОЛОГАМИ и одним фармакологом. И очень-очень подробно описаны механизмы сенситизации и депрессии.

Мы ближе друг к другу со стоматологами, чем мы думаем.

Продолжаем изучать публикации по ДВНЧС.

Вот огромный и очень хороший новый обзор, в котором очень подробно описаны причины .... любой хронической боли, но на примере болевой формы ДВНЧС.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11899861/

Например, оказалось, что уровень нарушения трудоспособности при лицевой боли не зависит от конкретной формы ДВНЧС и от того, болят ли мышцы или сам сустав, а зависит от психосоциальных факторов, включая депрессию (да, опять), соматизацию и длительность боли более 6 месяцев. Кто из вас занимается болью в спине? Мы же найдем точно такие же публикации и про неё! При хронической боли уже неважно, что болело изначально.

При болевой форме ДВНЧС выявлены различные психические расстройства, в первую очередь, депрессия. А также важную роль играют тревога и когнитивные установки (катастрофизация боли, избегающее поведение и пассивные копинг стратегии). Вот зачем нужна КПТ при хронической боли. Хроническая боль и депрессия усиливают друг друга и в основе этой негативной взаимосвязи лежит нейровоспаление.

На очных и онлайн курсах, вебинаре в июне, семинарах в будущем сентябре и здесь на канале я подробно показывала и покажу, как определить, что болит в лице. Это выглядит как волшебство и обязательно нужно неврологу. Но хроническая боль - вся - лечится по одним и тем же законам, и тут волшебство уже, к сожалению, не работает. Потому что уже не (так) важно, что болит.

Новое исследование показало, что неуспех терапии болевой формы ДВНЧС наблюдается у пациентов с более высоким уровнем центральной сенситизации, депрессии и низким качеством сна.

Вы удивлены? Я - нет. Сустав здесь ни при чём. #яжеговорила

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12054165/

"Не сейчас, Линда, я работаю"😁

А я пока нет. И это прекрасно.

Неудивительно, но добавление атогепанта к ботулотоксину суммирует лечебный эффект. И появляются пациенты со 100-процентным ответом.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39287781/

Похожие эффекты мы раньше наблюдали при добавлении анти-CGRP моноклональных антител к ботулотоксину.

Что важно, статья от тех же авторов (здесь 100-процентный ответ не изучался) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8586140/

Ей!!! Я научилась делать автоматический перевод видео 🎉

Вот так это выглядит в жизни. Стираемость эмали и даже уже дентина, сколы и рецессия десны.

Итак, вы поддержали идею снова обсудить бруксизм. Ранее было несколько постов про это, наиболее подробные вы можете найти здесь и здесь.

Бруксизм - не болезнь. Это просто феномен, симптом, если хотите. Это активность мышц жевательной группы. Она бывает тонической (сжатие челюстей) и ритмической (перемалывающие движения нижней челюсти). Поскольку бруксизм сам по себе не является болезнью, он может иметь много причин.

Бруксизм сна: возникает во сне и представлен сжатием челюстей и перемалывающими движениями (grinding). Часто слышен скрежет зубами, потому что зубы в буквальном смысле перемалываются и стираются.

Бруксизм сна может возникать без очевидной причины (генетика?), на фоне стресса и тревоги, приёма серотониновых антидепрессантов, кофеина и алкоголя, быть спутником разных неврологических расстройств (чаще всего двигательных расстройств), а также крайне высока распространённость бруксизма сна у пациентов с обструктивным апноэ сна и фаринголарингеальным (верхним) рефлюксом. Взаимосвязь его с этими расстройствами пока не до конца понятны. Поэтому при осмотре пациента с бруксизмом сна мы обязательно проводим скрининг на предмет всех этих причин.

Бруксизм сна может не ощущаться, а может вызывать ощущение боли, напряжения и дискомфорта в мышцах лица по утрам. Иногда даже зубы болят после сна. Помимо расспроса ("Скрежещете ли Вы зубами во сне?), неврологу необходимо провести осмотр зубов и слизистых полости рта. Так как они тоже могут выдавать бруксизм.

Бруксизм сна может не ощущаться пациентом и не вызывать боль в лице (а может и вызывать), но он крайне вреден для зубов. На них падает штанга весом более 100 кг много раз в течение ночи. Это приводит к стираемости зубов и повреждению коронок, имплантов, виниров и брекетов. В общем, бруксизм сна - это дорого((

Продолжим чуть позже в следующем посте.

Почему мне не нравится словосочетание "воспаление тройничного нерва".

Тройничный нерв в основном чувствительный, у него только одна веточка иннервирует жевательные мышцы. Поэтому при его повреждении возможны боль и онемение.

И повреждаться он может двумя способами:

Невралгия: сдавление его корешка артерией или веной (сосудисто-корешковый конфликт), сдавление корешка бляшкой рассеянного склероза или опухолью (поэтому всегда делаем МРТ при невралгии тройничного нерва) или генетика (каналопатия).

Невропатия: повреждение самого нерва, какой-то его ветви. Оно чаще всего механическое (травма, например, стоматологическое лечение), либо из-за облучения. И она бывает вызвана вирусом герпеса, и только тут, да, какое-то воспаление в нерве всё-таки происходит. И то, по-видимому, не во всем нерве, а только в его ганглии.

Так что воспаление тройничного нерва - это не болезнь. У нейропатической боли в лице есть много причин, и все они описаны выше.

А мои лекции вдохновляют врачей перечитать Лермонтова😁

Значит всё не зря!
(Депрессия была всегда)

Хорошего вечера!😁

Не знаю, кто это сделал, но сделано прямо в точку.

Мы уже много раз раньше обсуждали бруксизм на этом канале. Можно воспользоваться поиском (выдаёт 62 результата).

Надо ли написать об этом снова?

Говорят, женской дружбы не существует. А вот пример мужской😁

Всё ради хорошего кадра. Видео назвали "Самая лучшая операторская работа пока осьминог душит друга"😁

Хорошего всем вечера!

И мы встречаем пациентов где-то на стадии депрессии

Знаете, какой интересный термин мне встретился в статье, описывающий пациентов с хронической болью или другими симптомами, которые часто меняют врачей и не следуют рекомендациям?

"Doctor shopping"😁

А то, чем мы все занимаемся на приёме - объяснение, совет и поддержка - называется оптимистичным консультированием (optimistic counseling).

https://youtube.com/shorts/6UnYnAHwBm0?si=zYnfQv5tuKE6drtt

Для жевательной мышцы

https://youtube.com/shorts/dBh6o73e2uo?si=kbEwpFiVip9jxg40

Упражнение (самомассаж) для латеральной крыловидной мышцы

Мы много говорим о том, что в лечении как миогенных, так и артрогенных форм ДВНЧС (а особенно миогенных) необходимо максимально придерживаться консервативных методов. И нелекарственные методы здесь играют огромную роль.

Вот какие рекомендации необходимо дать пациентам. Они описаны в статье https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10664701/, где изучалось, как часто стоматологи действительно дают эти рекомендации и от чего это зависит.

1. Стараться не стискивать зубы и не скрежетать ими (последнее, правда, происходит во сне и поэтому не делать этого невозможно)

2. Расслаблять жевательные мышцы

3. Прикладыаать тепло или лёд

4. Есть мягкую пищу (и отказаться от трехэтажных гамбургеров)

5. Не жевать жевательную резинку

6. Зубы не должны касаться друг друга

7. Жевать на обеих сторонах челюсти (а это значит, что нужно иметь жевательные зубы с двух сторон)

8. Снизить употребление кофеина 

8. Делать гимнастику для мышц жевательной группы. 

А еще в этом исследовании показано, что специалисты очень редко направляют пациентов с болевой формой ДВНЧС к психиатру и психологу. Это чаще делают женщины-стоматологи и специалисты, которые часто принимают пациентов с ДВНЧС (последнее неизбежно, конечно).

Вот так. Нам тоже нужно присоединяться к лучшим международным практикам. А я вот до сих пор секретно немного боюсь, что пациент будет недоволен, если я порекомендую только психотерапию и методы самопомощи и не выпишу никакую таблетку. Хотя реальная практика уже говорит, что все хорошо.