Правильный ответ — немедленный перикардиоцентез

Перикардиоцентез является первой линией вмешательства при тампонаде сердца с гемодинамическим компромиссом:

✔️Быстро снимает компрессию сердца
✔️Улучшает сердечный выброс
✔️Предоставляет диагностическую жидкость для анализа
✔️Может выполняться у постели больного под эхокардиографическим контролем
✔️Имеет более низкий уровень осложнений, чем хирургические варианты

Согласно рекомендациям ESC 2015, срочный перикардиоцентез показан при тампонаде (класс I, уровень C рекомендации).

Процедура перикардиоцентеза

Подготовка:
✔️Информированное согласие
✔️Непрерывный мониторинг ЭКГ
✔️Стерильное поле и местная анестезия
✔️Настройка эхокардиографического контроля

Процедура:
✔️Субксифоидный доступ наиболее распространен
✔️Введение иглы 18G под углом 30° к коже
✔️Продвижение к левому плечу
✔️Аспирация во время продвижения
✔️Подтвердите положение с помощью эхо и/или взболтанного физиологического раствора

После процедуры:
✔️Установка пигтейл-катетера
✔️Дренаж жидкости и сбор образцов
✔️Непрерывный дренаж до <50 мл/24 ч

Мониторинг осложнений

Частота осложнений составляет примерно 4-10% даже при эхо-контроле, включая пункцию сердечной камеры, аритмии, пневмоторакс и инфекцию.

Анализ перикардиальной жидкости:
✔️Макроскопический вид
✔️Соломенно-желтый экссудат
✔️Общий объем 400 мл
✔️Слегка мутный

Лабораторный анализ:
✔️Белок: 5,2 г/дл (экссудат)
✔️ЛДГ: 320 Ед/л (повышен)
✔️Глюкоза: 48 мг/дл (снижена)
✔️АДА: 62 Ед/л (значительно повышен)
✔️Подсчет клеток: 1200/мм³ (преобладание лимфоцитов)

Микробиологические исследования:
✔️Кислотоустойчивые бациллы: Отрицательно в мазке
✔️GeneXpert MTB/RIF: Положительно на M. tuberculosis
✔️Чувствительность: Устойчивость к рифампицину не обнаружена
✔️Культура: В ожидании (занимает 2-6 недель)

Хирургическое лечение тампонады сердца:
✔️Показания к хирургическому вмешательству
✔️Локализованные выпоты, не поддающиеся перикардиоцентезу
✔️Рецидивирующая тампонада, несмотря на дренирование
✔️Свернувшийся гемоперикард

Задние локализации:
✔️Гнойный перикардит
✔️Необходимость биопсии для окончательной диагностики

Варианты хирургического вмешательства:
✔️Перикардиальное окно: подмечевидное или торакоскопическое
✔️Перикардэктомия: Частичная или полная
✔️Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS)
✔️Чрескожная баллонная перикардиотомия

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — коллапс правого предсердия в начале диастолы

Коллапс правого предсердия в начале диастолы является наиболее специфичным эхокардиографическим признаком тампонады сердца, со специфичностью около 90%. Происходит, когда внутриперикардиальное давление превышает давление в правом предсердии. Появляется перед коллапсом правого желудочка в прогрессировании тампонады. Указывает на значительный гемодинамический компромисс (недостаточность).

Патофизиология тампонады сердца

Тампонада сердца возникает, когда накопление жидкости в перикардиальном пространстве приводит к повышению внутриперикардиального давления, что:
✔️Нарушает наполнение желудочков во время диастолы
✔️Приводит к выравниванию диастолического давления во всех камерах сердца
✔️Вызывает обструкцию венозного возврата, особенно во время вдоха
✔️Приводит к снижению ударного объема и сердечного выброса
✔️Активирует компенсаторные механизмы (тахикардия, вазоконстрикция)
✔️Вернемся к нашему случаю: Диагноз и решение

На основании клинической картины и исследований пациенту был поставлен диагноз подострого тампонады сердца, вторичного по отношению к туберкулезному перикардиту.

Подтверждающие доказательства:
✔️Недавний диагноз туберкулеза
✔️Клинические признаки тампонады

Эхокардиографическое подтверждение:
✔️Преобладание лимфоцитов в анализе крови
✔️Повышенные маркеры воспаления
✔️План неотложной помощи
✔️Внутривенный доступ и инфузионная терапия
✔️Непрерывный кардиомониторинг
✔️Подготовка к перикардиоцентезу
✔️Консультация с кардиологом и кардиохирургом
✔️Дополнительный кислород

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — тахипноэ

Триада Бекка состоит из:
✔️Гипотензия из-за снижения сердечного выброса
✔️Повышенное яремное венозное давление из-за нарушения наполнения сердца
✔️Приглушенные сердечные тоны из-за жидкости, окружающей сердце

Хотя тахипноэ часто встречается при тампонаде сердца, оно не является частью классической триады Бекка, описанной Клодом Беком в 1935 году.

Триада присутствует только в 30-40% случаев, но при наличии она настоятельно предполагает тампонаду сердца.

Синдром Сподика (электрическая альтернация) и парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха) являются дополнительными признаками, подтверждающими диагноз.

Первоначальные исследования

Результаты лабораторных исследований:
✔️CBC: Hb 11,2 г/дл, лейкоциты 12,3 × 10⁹/л (лимфоцитоз)
✔️СРБ: 68 мг/л
✔️Тропонин I: Нормальный
✔️BNP: Умеренно повышен
✔️СОЭ: 45 мм/ч
✔️Функция почек и печени: Нормальная

Результаты ЭКГ:
✔️Синусовая тахикардия
✔️Низковольтные комплексы QRS
✔️Электрическая альтернация
✔️Депрессия сегмента PR
✔️Рентген грудной клетки
✔️Увеличенный сердечный силуэт (вид бутылки с водой)
✔️Чистые легочные поля
✔️Отсутствие отека легких

Результаты ЭХО у постели больного:
✔️Значительный перикардиальный выпот (>20 мм)
✔️Диастолический коллапс правого желудочка
✔️Коллапс правого предсердия
✔️Дыхательная вариация скорости митрального притока >25%
✔️Переполнение нижней полой вены с уменьшенной дыхательной вариацией

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

42-летний мужчина обращается в отделение неотложной помощи с:
✔️Прогрессирующая одышка в течение 48 часов
✔️Плевритическая боль в груди, иррадиирующая в левое плечо
✔️Общая слабость и недомогание
✔️Недавняя потеря веса на 5 кг за 2 месяца
✔️Ночная потливость

Анамнез: Ранее здоров, недавно поставлен диагноз туберкулеза легких 3 месяца назад, в настоящее время проходит противотуберкулезную терапию.

Основные показатели жизнедеятельности:
✔️АД: 90/60 мм рт. ст. с парадоксальным пульсом 20 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 118 ударов в минуту, пульс регулярный, но слабый
✔️ЧДД: 28 вдохов/мин
✔️Температура: 37,8°C
✔️Сатурация O₂: 92% при комнатном воздухе

Физикальное обследование:
✔️Расширенные шейные вены
✔️Приглушенные сердечные тоны
✔️Тахикардия
✔️Гепатомегалия

Пациент выглядит встревоженным и сидит прямо, наклонившись вперед, чтобы облегчить дыхание.

🔪 Профессия – хирург

Лечение и прогноз

▪️Лечение остается сложной задачей, без стандартизированного подхода. Химиотерапия и лучевая терапия обычно применяются, в то время как хирургическое вмешательство зарезервировано для осложнений, таких как кишечная непроходимость.
Режим часто включает производные 5-фторурацила (5-FU) и цисплатин, которые, как было показано, улучшают исходы в некоторых случаях первичной ЛП прямой кишки.

При вторичной ЛП прямой кишки режим химиотерапии связан с первичным злокачественным новообразованием, вызывающим эту патологию.

▪️Прогноз обычно неблагоприятный из-за задержки в диагностике и отсутствия эффективного лечения.

При первичном раке прямой кишки 5-летняя выживаемость составляет от 71,4% на стадии I до 6% на стадии IV. Тем не менее, медиана выживаемости при ЛП прямой кишки редко превышает 12 месяцев, а случаи выживания более 5 лет исключительны.

✔️Диагностические вызовы — ЛП прямой кишки представляет значительные диагностические проблемы из-за своей редкости, неспецифических эндоскопических особенностей и частых недиагностических биопсий.
✔️Клиническое подозрение — следует подозревать у пациентов с историей злокачественных новообразований, представляющих стеноз прямой кишки, интактную слизистую оболочку и подслизистое утолщение.
✔️Необходимость дальнейших исследований — учитывая ограниченную литературу по этой патологии, необходимы дальнейшие исследования для улучшения диагностики и лечения этого редкого, но серьезного заболевания.

ЛП прямой кишки остается сложным для диагностики и лечения заболеванием с плохим прогнозом. Раннее распознавание и междисциплинарный подход имеют решающее значение для оптимального ведения пациентов.

🔪 Профессия – хирург

Патофизиология ЛП

ЛП определяется диффузной инфильтрацией подслизистого и мышечного слоев злокачественными клетками, что приводит к сужению и ригидности стенки органа.

Большинство случаев ЛП прямой кишки являются результатом метастатического заболевания. Наиболее распространенные первичные злокачественные новообразования включают рак молочной железы, легких, печени и меланому.

Метастазы в кишечник происходят главным образом через гематогенное, лимфатическое и перитонеальное распространение или прямую инвазию.

Клинические проявления

Симптомы:
✔️Часто неспецифичны
✔️Остаются скрытыми до поздних стадий
✔️Тазовая боль
✔️Тенезмы
✔️Запор

Физикальное обследование:
✔️Твердое, концентрическое сужение при ректальном исследовании
✔️Вздутие живота

Эндоскопические находки:
✔️Ригидная и суженная прямая кишка с утолщенными стенками
✔️Нормально выглядящая слизистая оболочка
✔️Изъязвления слизистой только в запущенных случаях

Симптомы ЛП прямой кишки часто неспецифичны и остаются скрытыми до поздних стадий, что способствует поздней диагностике. Общие симптомы схожи с симптомами рака прямой кишки.

Диагностика

Визуализация:
✔️КТ: циркулярное утолщение стенки, полная потеря складок слизистой, усиление всей стенки при поздней фазе визуализации
✔️МРТ: концентрическое утолщение прямой кишки, изоинтенсивный внутренний слой (подслизистый), гипоинтенсивный наружный слой (мышечный)

Гистологическое подтверждение:
✔️Эндоскопические биопсии часто поверхностны и недиагностичны в не менее 50% случаев
✔️Глубокая биопсия тканей, полученная хирургическим путем или с помощью тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ, может быть необходима для диагностики

Диагностические трудности:
✔️Неспецифические симптомы — симптомы ЛП прямой кишки часто неспецифичны и могут имитировать другие заболевания, что затрудняет раннюю диагностику.
✔️Ограничения эндоскопической биопсии — эндоскопические биопсии часто поверхностны и недиагностичны из-за гистологического паттерна ЛП прямой кишки, характеризующегося инфильтрацией мышечного и подслизистого слоев при нормальной слизистой оболочке.
✔️Необходимость высокого индекса подозрения — для постановки диагноза важен высокий индекс подозрения и тщательный анализ предшествующего медико-хирургического анамнеза пациента.

Метастатическое распространение в подслизистую оболочку прямой кишки через лимфатическую диссеминацию представляет диагностическую проблему из-за трудности получения адекватных гистологических образцов.

🔪 Профессия – хирург

Клинические случаи

Клинический случай №1

Анамнез:
✔️60-летний мужчина
✔️Резистентность к активированному протеину C
✔️Гипотиреоз, болезнь Рейно, склеродермия
✔️Правосторонняя гемиколэктомия по поводу перстневидноклеточной карциномы восходящей кишки (стадия IIIB)

Симптомы:
✔️Тазовая боль
✔️Запор
✔️Плотное концентрическое сужение в нижней прямой кишке

Колоноскопия показала циркулярный стеноз на расстоянии 2 см от анального края. КТ и МРТ выявили циркулярное утолщение нижней и средней прямой кишки с инвазией мочевого пузыря.

Диагноз: вторичная ЛП прямой кишки с инвазией мочевого пузыря. Несмотря на системную химиотерапию, пациент умер через 18 месяцев после постановки диагноза.

Клинический случай №2

Анамнез:
✔️58-летняя женщина
✔️Трансуретральная резекция карциномы мочевого пузыря
✔️Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией по поводу дольковой карциномы молочной железы (pT3N0M0, стадия IIB) 11 лет назад

Симптомы:
✔️Дискомфорт в промежности в течение шести месяцев
✔️Запор и тенезмы в течение четырех месяцев
✔️Уплотненное концентрическое сужение в нижней прямой кишке

Колоноскопия показала 10-сантиметровый циркулярный стеноз на расстоянии 3-4 см от анального края с интактной слизистой оболочкой. Гистопатология и иммуногистохимия подтвердили подслизистую инфильтрацию метастатической дольковой карциномой молочной железы.

Несмотря на гормональную терапию, лучевую терапию и химиотерапию, пациентка умерла через 84 месяца после постановки диагноза.

Клинический случай №3

Анамнез:
✔️89-летний мужчина
✔️Фибрилляция предсердий
✔️Сахарный диабет 2 типа

Симптомы:
✔️Тенезмы и диарея в течение двух месяцев
✔️Плотный стеноз в средней прямой кишке

МРТ таза и эндоректальное УЗИ продемонстрировали регулярное, концентрическое утолщение прямой кишки и увеличенную простату. Биопсия на всю толщину прямой кишки гистопатологически и иммуногистохимически подтвердила подслизистую инфильтрацию аденокарциномой простаты.

Пациенту была рекомендована медикаментозная кастрация агонистом ГнРГ. Через год после постановки диагноза у него развилась кишечная непроходимость, но он отказался от отводящей колостомы. Позже он скончался от аспирационной пневмонии.

🔪 Профессия – хирург

Пластический линит

Linitis Plastica — диффузный рак желудка. Термин «Линитис Пластика» (ЛП) был впервые применен к патологии желудка британским врачом в 1854 году. Однако ранее, в 1779 году, Лиетауд описал это состояние как скиррозное и ригидное поражение желудка с фатальным прогнозом.

В настоящее время ЛП определяется как диффузная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев полого органа злокачественными клетками, что приводит к сужению, неэластичности и ригидности структуры. Хотя желудок является наиболее распространенным местом локализации ЛП, это заболевание может также поражать толстую и прямую кишку, либо как первичное злокачественное новообразование, либо как метастатическое поражение.

Эпидемиология и распространенность

✔️Частота в колоректальном раке — ЛП прямой кишки чрезвычайно редка, с частотой менее 0,1% среди всех случаев колоректального рака
✔️Случаев в желудке — желудочная ЛП составляет 99% всех случаев, делая колоректальное поражение исключительно редким
✔️Медиана выживаемости редко превышает 12 месяцев при ЛП прямой кишки, случаи выживания более 5 лет исключительны
При наличии в прямой кишке, ЛП часто является результатом метастатического поражения, причем первичные злокачественные новообразования чаще всего происходят из желудка, молочной железы или желчного пузыря.

🔪 Профессия – хирург

Важность сосудистого этапа

Сосудистый доступ является важным элементом в общем уходе, предоставляемом реципиентам почечного трансплантата. Поддержание предсуществующего АВ доступа, а также сохранение сосудов для возможного будущего доступа имеет большое значение, что обычно становится ясным у пациентов в случае отторжения почечного трансплантата.

К сожалению, использование доступов, таких как периферическое внутривенное размещение в базилярной и цефалической венах и PICC-линии, может повредить сосуды для будущего доступа. PICC-линии увеличились в США и могут быть более миллиона PICC-линий, размещаемых ежегодно.

Поэтому трансплантационные центры должны установить культуру сосудистого сохранения, которая включает образование не только пациента и трансплантационной команды, но и персонала больницы. Только через совместные усилия может быть достигнута цель сосудистого сохранения.

Ключевые рекомендации:

✔️Периферический доступ — внутривенный доступ в периферических венах всегда должен быть размещен на тыльной стороне доминирующей руки для сохранения недоминантной руки для создания фистулы или размещения трансплантата в будущем.
✔️Избегать PICC-линий — PICC-линии могут повредить существующие вены и исключить создание доступа в будущем. Поэтому, если возможно, PICC-линий следует избегать у всех реципиентов почечного трансплантата.
✔️Предпочтительные места для центральных линий — внутренняя яремная или бедренная вены являются предпочтительными местами для временных центральных венозных катетеров, а не подключичная вена, так как риск центрального венозного стеноза выше в подключичной вене.
✔️Долгосрочный доступ — для пациентов, требующих доступа более 3 недель, следует рассматривать туннелированный внутренний яремный катетер или подкожный порт.

🔪 Профессия – хирург

Поддержание артериовенозного доступа

Существуют уникальные проблемы у реципиентов почечного трансплантата с функциональным АВ доступом. В настоящее время нет руководств по управлению АВ фистулами у пациентов с функциональным почечным трансплантатом.

✔️Мониторинг — после трансплантации почки пациентов обычно учат следить за признаками надвигающихся проблем с доступом, такими как боль, отек, увеличение размера фистулы, предыдущие аневризмы и, самое главное, уменьшение или изменение пальпируемого трепета.
✔️Оценка — когда пациент осматривается поставщиком медицинских услуг и есть опасения по поводу нарушения доступа, должна быть проведена оценка. Начальный тест может быть неинвазивным, например, ультразвук с допплером.
✔️Ангиограмма — пациенты с активным трансплантатом, проходящие ангиограмму, будут нуждаться в определенных мерах предосторожности. Цель - минимизировать использование контраста, чтобы избежать повреждения почек.

Меры предосторожности при ангиограмме

Пациенты с активным трансплантатом, проходящие ангиограмму, нуждаются в определенных мерах предосторожности. Цель - минимизировать использование контраста, чтобы избежать повреждения почек. Это можно сделать следующими способами:

✔️Предпроцедурное восполнение объема — согласно рекомендациям Американского колледжа радиологии, пациентам следует давать жидкости со скоростью 3 мл/кг в течение одного часа до и 1 мл/кг/ч в течение трех часов процедуры. Рекомендуются изотонические жидкости. Диуретики можно не принимать в день процедуры, чтобы ограничить гиповолемию.

✔️Минимизация использования контраста — это можно сделать с помощью углекислого газа (CO2), который вводится в фистулу, и изображения получаются с помощью флюороскопии. Этот газ быстро метаболизируется и не вызывает воздушной эмболии. После определения поражения небольшое количество контраста может быть использовано для подтверждения поражения и результата ангиопластики.

Сосудистый доступ для пациента с отторжением трансплантата

По оценкам, более 30% реципиентов почечного трансплантата возвращаются к диализу в течение пяти лет после трансплантации. Отказ почечного аллотрансплантата среди предыдущих реципиентов почек в настоящее время является четвертой ведущей причиной ТСПН в Соединенных Штатах.

Повышенный риск смертности среди предыдущих реципиентов почечного трансплантата с отторжением трансплантата, которые начали диализ через катетер по сравнению с АВФ или трансплантатом.

Только 4 из 34 предыдущих реципиентов почечного трансплантата с отторжением аллотрансплантата, нуждающихся в сосудистом доступе для диализа, начали гемодиализ с АВФ.

Имели создание АВ доступа в течение 12 месяцев до начала диализа среди 683 реципиентов почечного трансплантата с отторжением аллотрансплантата.

Статистика использования катетеров

Учитывая все эти данные, сохранение венозного доступа для будущей потребности в АВ доступе является наиважнейшим среди реципиентов почечного трансплантата, которые не имеют текущего функционального доступа.

Пациентов с отторжением почечного трансплантата начали диализ с использованием венозного катетера по данным базы данных Системы данных о почечных заболеваниях США.

Имели создание АВ доступа в течение 2 лет нахождения на диализе среди реципиентов почечного трансплантата с отторжением аллотрансплантата.

Также, когда функция почечного трансплантата начинает ухудшаться и есть ожидание необходимости диализа в ближайшем будущем, пациентов следует направлять на создание сосудистого доступа и избегать использования центрального венозного катетера. Среди тех, кто имеет функциональный АВ доступ, мы должны стараться сохранить этот АВ доступ как можно больше.

🔪 Профессия – хирург

Управление доступом для диализа у пациента с функциональным трансплантатом

Артериовенозные фистулы и трансплантаты считаются лучшими формами доступа для гемодиализа. Однако они не лишены осложнений. Существует несколько угроз проходимости доступа:

✔️Недостаточный поток — из-за артериального и анастомотического стеноза
✔️Осложнения в выходном тракте — из-за венозного стеноза, который может быть либо в периферических, либо в центральных венах
✔️Риск тромбоза — происходит с большей частотой у пациентов с трансплантатами

Пациенты с функциональным доступом, проходящие хронический гемодиализ, обычно находятся в программе наблюдения, которая позволяет раннее обнаружение любых проблем с доступом и позволяет направить на своевременное вмешательство. Однако, как только пациент проходит трансплантацию почки и имеет функциональный трансплантат, больше нет необходимости в диализе, и доступы пациентов больше не контролируются.

✔️Преимущества и риски лигирования фистулы — преимущество лигирования функциональной артериовенозной фистулы неясно из-за ограниченных данных.
✔️Преимущества — несколько когортных исследований демонстрируют значительную сердечную нагрузку функциональной фистулы
✔️Улучшение сердечных размеров после лигирования фистулы среди успешных реципиентов почечного трансплантата

Исследование Vjadic et al. показало, что через 1 год после трансплантации пациенты с функциональной фистулой имели более низкую СКФ и повышенный риск отторжения аллотрансплантата.

Ретроспективное исследование Weekers et al. показало, что закрытие АВФ или нефункциональной АВФ среди реципиентов почечного трансплантата было связано с ускоренным снижением функции трансплантата.

Учитывая противоречивые данные о закрытии АВФ, любое решение о лигировании фистулы должно приниматься с большой осторожностью.

🔪 Профессия – хирург

Туннелированные центральные венозные катетеры

Туннелированные центральные венозные катетеры — это катетеры, размещаемые в подключичной, внутренней яремной или бедренной вене, с внешней частью катетера, размещаемой в подкожном туннеле.

✔️Преимущества — туннелирование катетера снижает риск инфекции по сравнению с нетуннелированными катетерами.
✔️Рекомендации — размещение их во внутренней яремной вене снижает риск центрального венозного стеноза.
✔️Риски — подключичные туннелированные катетеры связаны с более высокой частотой венозного тромбоза (13% против 3%) по сравнению с внутренними яремными туннелированными катетерами.

Имплантируемые устройства, такие как подкожные порты, обеспечивают долгосрочный внутривенный доступ у пациентов. Эти устройства размещаются подкожно и соединяются с центральным кровообращением катетером, который вводится либо во внутреннюю яремную, либо в подключичную вену.

Преимущества:
✔️Косметически незаметны
✔️Не требуют ухода за катетером
✔️Риск инфекции ниже, чем у других форм доступа

Риск тромбоза и центрального венозного стеноза с портами предполагается аналогичным туннелированным центральным катетерам, так как оба требуют доступа через внутреннюю яремную или подключичную вены.

Имплантированный порт следует рассматривать для долгосрочного доступа у пациентов с почечным трансплантатом.

Выбор сосудистого доступа

У пациентов с функциональным почечным трансплантатом, требующих внутривенного доступа, следует учитывать несколько факторов:

✔️Следует избегать внутривенного доступа в верхних конечностях, венепункции, размещения PICC-линии и размещения центральной линии в подключичной вене для сохранения будущей сосудистой системы для мест доступа к диализу
✔️Для пациентов, требующих краткосрочного внутривенного доступа менее недели, следует рассматривать периферические внутривенные доступы на тыльной стороне рук
✔️Для пациентов с отсутствием адекватных вен на тыльной стороне рук и для доступа более 1 недели, но менее 3 недель, следует рассматривать нетуннелированные внутренние яремные венозные катетеры
✔️Для пациентов, требующих доступа более 3 недель, следует рассматривать туннелированный внутренний яремный катетер или подкожный порт

🔪 Профессия – хирург

Периферический венозный доступ

Периферический венозный доступ является наиболее распространенной формой сосудистого доступа для пациентов в больнице. У реципиентов почечного трансплантата необходимо соблюдать определенные меры предосторожности:

▪️Внутривенный доступ в периферических венах всегда должен быть размещен на тыльной стороне доминирующей руки
Это соответствует рекомендациям Национального почечного фонда (NKF) по сосудистому доступу
▪️Сохраняет недоминантную руку для создания фистулы или размещения трансплантата в будущем
▪️Защищает вены верхней части руки

Периферически вводимые центральные катетеры (PICC)

PICC-линия — это катетер 5-7 Fr, вводимый в периферическую вену руки и доходящий до центральной сосудистой системы. Обычно используется у пациентов, требующих нескольких недель или месяцев внутривенной терапии.

Осложнения:
✔️Риск повреждения сосудов, ведущий к постоянному повреждению
✔️Инфекция и тромбоз
✔️Повреждение интимы, денудация эндотелия, пролиферация гладкомышечных клеток
✔️Стеноз, склероз или тромбоз

Использование PICC-линий может повредить существующие вены и исключить создание доступа в будущем. Поэтому, если возможно, PICC-линий следует избегать у всех реципиентов почечного трансплантата.

Временные центральные венозные катетеры

Центральные линии обозначают сосудистый доступ, полученный во внутренней яремной, подключичной или бедренной вене. Эти линии обычно используются в стационаре и отделении интенсивной терапии.

Осложнения:
✔️Пункция артерии
✔️Неправильное положение катетера
✔️Пневмоторакс
✔️Тромбоз
✔️Инфекция

Для пациентов с почечным трансплантатом внутренняя яремная или бедренная вены являются предпочтительными местами для временных центральных венозных катетеров, а не подключичная вена, так как риск центрального венозного стеноза выше в подключичной вене.

🔪 Профессия – хирург

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Затрагивает 11-13% мирового населения и до 13,6% населения США. При текущей распространенности ХБП многие пациенты прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) и нуждаются в заместительной почечной терапии.

✔️Трансплантация почки остается предпочтительным методом заместительной почечной терапии, но даже после трансплантации функция почек может не улучшиться до состояния без ХБП.

✔️Сохранение сосудов — существует острая необходимость сохранения сосудов для будущих потребностей в гемодиализе среди реципиентов почечного трансплантата без функционального сосудистого доступа.

✔️Анатомия верхних конечностей — понимание венозной анатомии верхних конечностей имеет решающее значение для сохранения сосудов у пациентов с трансплантацией почки. Эти вены могут потребоваться в будущем для создания артериовенозного доступа в случае отторжения трансплантата.

✔️Типы сосудистого доступа — пациентам с функционирующим трансплантатом, поступающим в больницу, может потребоваться внутривенный доступ. Внутривенный доступ, хотя и распространен, не является безобидным и может привести к флебиту, склерозу, стенозу или тромбозу.

✔️Периферический венозный доступ — наиболее распространенная форма сосудистого доступа для пациентов в больнице.

✔️Периферически вводимые центральные катетеры (PICC) — катетер 5-7 Fr, вводимый в периферическую вену руки и доходящий до центральной сосудистой системы.

✔️Временные центральные венозные катетеры — устанавливаются во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену.

✔️Туннелированные центральные венозные катетеры — катетеры, размещаемые в подкожном туннеле для снижения риска инфекции.

✔️Имплантируемые устройства — подкожные порты для долгосрочного внутривенного доступа.

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

Делимся подборкой актуальных и интересных предложений работы по нашей специальности и не только.

✔️Врач-хирург (Сургут)
Зарплата от 150 000 ₽ за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет

✔️Врач-хирург (Красноярск)
Зарплата от 200 000 до 500 000 ₽ за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 220 000 до 240 000 ₽ за месяц, на руки
ГБУЗ Городская поликлиника № 5 Департамента здравоохранения города Москвы

✔️Пластический хирург (Жуковский)
Зарплата от 500 000 ₽ за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Рабочие часы: по договоренности
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург (Казань)
Зарплата от 85 000 ₽ за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1–3 года
Полная занятость
График: 5/2
Формат работы: на месте работодателя

🔪 Профессия – хирург

Синдром Жильбера: новый взгляд

Синдром Жильбера, также известный как доброкачественная гипербилирубинемия, был описан более 100 лет назад. Традиционно он рассматривался как физиологическая аномалия, характеризующаяся умеренным повышением уровня неконъюгированного билирубина в крови при отсутствии заболеваний печени или гемолиза. Однако современные исследования показывают, что люди с синдромом Жильбера могут получать пользу от этого состояния и защищены от многих болезней цивилизации.

Первоначальное название этого состояния, La cholemie simple familiale, было впервые описано Жильбером, Кастенем и Леребулле еще в 1900 году как бессимптомное повышение уровня билирубина в крови при отсутствии явного гемолитического заболевания.
В последующие годы синдром изучался несколькими известными врачами, включая голландского биохимика ван ден Берга (разработавшего диазо-метод определения билирубина в сыворотке/плазме, который до сих пор используется в клинической химии) и датского врача Йенса Эйнара Мёйленграхта (в честь которого в немецкой литературе был введен термин синдром Жильбера-Мёйленграхта).

С 1900 года для этого клинического состояния было предложено множество названий, включая icterus intermittens juvenilis, наследственная негемолитическая билирубинемия, семейная негемолитическая желтуха и конституциональная печеночная дисфункция. Все эти названия уже были оставлены, и синдром Жильбера (или доброкачественная гипербилирубинемия) является единственным названием, используемым сейчас для этого состояния.

Синдром Жильбера определяется фенотипически как повышение концентрации неконъюгированного билирубина в сыворотке крови выше верхнего предела нормы при отсутствии лабораторных признаков гемолиза или повреждения печени.

Физиологические диапазоны:

✔️Физиологические значения билирубина в сыворотке в общей популяции охватывают широкий диапазон от 3,4 до 20,5 мкмоль/л (0,2-1,2 мг/дл).
✔️Для североамериканской популяции на основе значений 2,5-97,5-го процентиля составляют 5,1-17,1 мкмоль/л (0,3-1,0 мг/дл).
✔️Диагностические критерии — обычно используется условное пороговое значение 17,1 мкмоль/л (1,0 мг/дл) для различения людей с синдромом Жильбера от нормобилирубинемической популяции.
✔️Распространенность синдрома Жильбера в общей популяции обычно составляет около 5-10%.
✔️Концентрации билирубина как в общей популяции, так и у людей с синдромом Жильбера часто колеблются в зависимости от нескольких факторов, таких как пол, этническая принадлежность, возраст, статус курения, циркадные ритмы, сезонный период, пищевые влияния или физическая активность.

Молекулярная основа синдрома Жильбера заключается в нарушении конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в печени. Это происходит потому, что лимитирующим метаболическим шагом в переносе неконъюгированного билирубина из системного кровообращения в желчь является глюкуронизация билирубина в гепатоцитах.

Этот процесс опосредуется специфическим печеночным ферментом, называемым билирубин-UDP-глюкуронозилтрансферазой (UGT1A1), который образует диглюкуронозид билирубина.

В полногеномных ассоциативных исследованиях было обнаружено, что ген UGT1A1 является основным геном, контролирующим внутрисосудистые уровни билирубина. Соответственно, специфические мутации в гене UGT1A1 ответственны за проявление легкой неконъюгированной хронической гипербилирубинемии (синдром Жильбера).

У большинства европеоидов синдром Жильбера связан с полиморфизмом UGT1A1*28 (последовательность промотора A(TA)7TAA, rs8175347), существенно снижающим глюкуронизацию билирубина. Важно отметить, что пенетрантность гомозиготной мутации UGT1A1*28 неполная из-за взаимодействия с другими генами и возможных посттрансляционных модификаций определенных областей промотора гена UGT1A1.

🔪 Профессия – хирург

Обзор основных КОК на российском рынке

Российский фармацевтический рынок предлагает широкий выбор комбинированных оральных контрацептивов, отличающихся по составу, дозировке и схеме приема. Ниже представлен обзор основных групп препаратов, доступных на отечественном рынке.

Монофазные КОК:

✔️Содержат постоянную дозу эстрогена и прогестагена во всех активных таблетках.
✔️С этинилэстрадиолом 30-35 мкг: Регулон, Мидиана, Жанин, Ярина, Диане-35, Белара
✔️С этинилэстрадиолом 20 мкг: Логест, Джес, Новинет, Линдинет 20, Мерсилон
✔️С натуральными эстрогенами: Зоэли (номегэстрола ацетат + эстрадиол), Клайра (диеногест + эстрадиола валерат)

Многофазные КОК:

✔️Содержат различные дозы гормонов в разные дни цикла, имитируя физиологические колебания.
✔️Двухфазные: Клайра (9 таблеток с эстрадиола валератом + 14 таблеток с диеногестом и эстрадиола валератом)
✔️Трехфазные: Три-Мерси, Тризистон, Триквилар, Тримегестон

Препараты с пролонгированным режимом:

✔️Уменьшают число менструальноподобных кровотечений в год.
✔️Стандартные с укороченным безгормональным интервалом: Джес Плюс, Ярина Плюс (24+4)
✔️Пролонгированные до 91 дня: Сезонале (84+7)
✔️Режим гибкого дозирования: Джес Флекс

Выбор КОК должен осуществляться индивидуально с учетом особенностей пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и цели назначения (контрацепция или лечебные эффекты). Согласно данным Vidal.ru, наиболее востребованными на российском рынке являются монофазные препараты с этинилэстрадиолом, особенно с содержанием дроспиренона, диеногеста и ципротерона ацетата, благодаря их дополнительным неконтрацептивным эффектам.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению доли препаратов с натуральными эстрогенами и низкодозированных КОК, что связано с их более благоприятным профилем безопасности. Исследование Dinger et al. (2016), опубликованное в Contraception, показало снижение риска венозных тромбоэмболий на 50-60% при применении КОК с эстрадиолом по сравнению с препаратами, содержащими этинилэстрадиол.

Сравнение монофазных и многофазных КОК

Комбинированные оральные контрацептивы различаются не только по составу, но и по схеме дозирования гормонов в течение цикла. Монофазные и многофазные КОК имеют свои особенности, преимущества и недостатки, которые важно учитывать при выборе препарата.

Монофазные КОК содержат одинаковую дозу эстрогена и прогестагена во всех активных таблетках упаковки.

Преимущества:
✔️Простота применения — можно принимать таблетки в любом порядке в пределах активной фазы
✔️Возможность пропуска плановых кровотечений (пролонгированный режим)
✔️Более предсказуемый контроль цикла
✔️Меньшая вероятность ошибок при приеме
✔️Большинство доступных препаратов на рынке

Недостатки:
✔️Менее физиологичная схема приема
✔️Постоянная гормональная нагрузка

Примеры препаратов: Ярина, Джес, Мидиана, Регулон, Новинет, Диане-35, Зоэли

Многофазные КОК содержат различные дозы гормонов в разные фазы цикла, имитируя физиологические колебания уровня гормонов.

Преимущества:
✔️Более физиологичный режим приема
✔️Потенциально меньшая суммарная гормональная нагрузка
✔️Теоретически более благоприятный метаболический профиль

Недостатки:
✔️Сложность приема — необходимо строго соблюдать последовательность таблеток
✔️Невозможность пролонгирования цикла (для большинства препаратов)
✔️Более высокий риск ошибок при приеме
✔️Ограниченный выбор препаратов

Примеры препаратов: двухфазные (Клайра) и трехфазные (Три-Мерси, Тризистон, Триквилар)

Согласно систематическому обзору Van Vliet et al. (2011), опубликованному в Cochrane Database, не было выявлено значимых различий в контрацептивной эффективности, частоте побочных эффектов и переносимости между монофазными и многофазными КОК. Исследование Lawrie et al. (2011) также не показало значимых преимуществ многофазных препаратов в отношении контроля цикла и частоты межменструальных кровотечений.

🔪 Профессия – хирург

Абсолютные противопоказания к применению КОК

Несмотря на многочисленные преимущества КОК, существуют состояния, при которых их применение строго противопоказано из-за значительного повышения риска для здоровья пациентки. Классификация противопоказаний основана на критериях приемлемости контрацептивов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Тромбоэмболические состояния:

▪️Текущий венозный тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе
▪️Ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе
▪️Цереброваскулярные нарушения
▪️Осложненные заболевания клапанов сердца
▪️Нарушения гемостаза
▪️Наследственные тромбофилии (мутации фактора V Лейден, протромбина, дефицит протеинов C, S и антитромбина III)
▪️Приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром)

Онкологические заболевания:

▪️Рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе
▪️Гормонозависимые опухоли
▪️Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные)

Сердечно-сосудистые факторы риска:

▪️Артериальная гипертензия с показателями >160/100 мм рт.ст. или с сосудистыми осложнениями
▪️Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями или длительностью >20 лет
▪️Курение >15 сигарет в день у женщин старше 35 лет

Заболевания печени:

▪️Острые заболевания печени
▪️Декомпенсированные хронические заболевания печени
▪️Холестатическая желтуха беременных или желтуха, связанная с приемом КОК в анамнезе
▪️Синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора

Прочие состояния:

▪️Беременность (подтвержденная или предполагаемая)
▪️Кормление грудью в первые 6 недель после родов
▪️Мигрень с аурой в любом возрасте
▪️Хирургические вмешательства с длительной иммобилизацией

Согласно исследованию Lidegaard et al. (2012), опубликованному в BMJ, риск венозных тромбоэмболических осложнений при приеме КОК увеличивается в 3-6 раз по сравнению с женщинами, не принимающими КОК. При наличии тромбофилий этот риск может возрастать в десятки раз, что делает применение КОК в таких случаях абсолютно противопоказанным.

Необходимо помнить, что ригидный подход к противопоказаниям недопустим, и каждый случай требует индивидуальной оценки соотношения польза/риск врачом-специалистом.

Относительные противопоказания представляют собой состояния, при которых применение КОК возможно под строгим медицинским наблюдением, если предполагаемая польза превышает потенциальные риски. Согласно критериям приемлемости контрацептивов ВОЗ, эти состояния относятся к категориям 2 (преимущества применения метода обычно перевешивают теоретический или доказанный риск) и 3 (теоретический или доказанный риск обычно перевешивает преимущества).

Неврологические состояния:

▪️Мигрень без ауры у женщин старше 35 лет
▪️Эпилепсия (взаимодействие с противоэпилептическими препаратами)

Метаболические нарушения:

▪️Сахарный диабет без сосудистых осложнений
▪️Компенсированные заболевания щитовидной железы
▪️Заболевания печени и желчевыводящих путей
▪️Компенсированные хронические заболевания печени
▪️Бессимптомная желчнокаменная болезнь
▪️Холестаз в анамнезе, связанный с беременностью

Прочие состояния:

▪️Послеродовый период (3-6 недель) при кормлении грудью
▪️Возраст старше 40 лет при наличии дополнительных факторов риска
▪️Некоторые аутоиммунные заболевания в стадии ремиссии
▪️Варикозное расширение вен

Метаанализ исследований, опубликованный в Cochrane Database (2018), показал, что у пациенток с мигренью без ауры риск ишемического инсульта при приеме КОК увеличивается в 1,5-2 раза, а при наличии дополнительных факторов риска (курение, гипертензия) — в 3-4 раза.

Для пациенток с относительными противопоказаниями часто рекомендуются КОК с минимальной дозой этинилэстрадиола (20 мкг) или препараты с натуральными эстрогенами. В некоторых случаях целесообразно рассмотреть альтернативные методы контрацепции, например, чисто прогестиновые препараты или негормональные методы.

🔪 Профессия – хирург

Механизм работы

✔️Подавление овуляции — блокирование выброса гонадотропинов гипофизом.
✔️Сгущение цервикальной слизи — затрудняет проникновение сперматозоидов.
✔️Изменение эндометрия — делает его неблагоприятным для имплантации.
✔️Нарушение перистальтики маточных труб — замедляет транспорт яйцеклетки.

Показания к применению КОК:

Комбинированные оральные контрацептивы имеют широкий спектр как контрацептивных, так и лечебных показаний. Понимание этих показаний позволяет врачу правильно определить ситуации, когда назначение КОК будет не только безопасным, но и полезным для пациентки.

✔️Контрацепция. Основное показание — предотвращение нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста. КОК обладают одним из самых высоких показателей эффективности среди обратимых методов контрацепции (эффективность до 99,7% при правильном применении).

✔️Нарушения менструального цикла. КОК эффективно нормализуют цикл при аномальных маточных кровотечениях, олигоменорее, аменорее, дисменорее. Систематический обзор Cochrane (2019) подтвердил эффективность КОК в уменьшении объема менструальной кровопотери на 43-68%.

✔️Эндометриоз. КОК уменьшают выраженность болевого синдрома и прогрессирование заболевания. Согласно метаанализу в PubMed (Jensen et al., 2018), непрерывный режим приема КОК показал снижение болевого синдрома на 58% по сравнению с плацебо.

✔️Синдром поликистозных яичников. КОК помогают регулировать менструальный цикл, уменьшают проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм, себорея), снижают риск гиперплазии эндометрия. Исследование Legro et al. (2013) продемонстрировало снижение уровня свободного тестостерона на 60% при применении КОК.

✔️Акне и андрогензависимая дерматопатия. КОК с антиандрогенными прогестагенами (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест) эффективны при лечении акне средней и тяжелой степени. Метаанализ 31 исследования (Arowojolu et al., 2012) показал значительное улучшение состояния кожи у 55-90% пациенток.

✔️Профилактика определенных видов рака. КОК снижают риск рака эндометрия (на 50%), рака яичников (на 40-80%) и колоректального рака (на 18%). Данные эффекты сохраняются до 15-20 лет после прекращения приема (по данным Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, 2008).

При выборе КОК для неконтрацептивных целей необходимо учитывать специфические свойства прогестагенного компонента. Например, для лечения акне и гирсутизма предпочтительны препараты с антиандрогенными свойствами, для пациенток с предменструальным синдромом — КОК, содержащие дроспиренон с антиминералокортикоидным действием.

🔪 Профессия – хирург

Основы гормонально-заместительной терапии

Гормонально-заместительная терапия (ГЗТ) — это лечебный метод, направленный на восполнение дефицита гормонов в организме. В гинекологической практике ГЗТ чаще всего применяется для коррекции уровня женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Менопауза и перименопауза — наиболее распространенное показание для ГЗТ. Применяется для облегчения симптомов, таких как приливы, ночная потливость, сухость влагалища, нарушения сна и настроения.

Преждевременная недостаточность яичников — при прекращении функции яичников до 40 лет ГЗТ назначается для предотвращения ранних проявлений дефицита эстрогенов и снижения риска остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипогонадизм — восполнение дефицита гормонов при врожденных и приобретенных нарушениях функции яичников для профилактики осложнений и нормализации полового развития.

Современная ГЗТ включает различные лекарственные формы и режимы введения: пероральные препараты, трансдермальные пластыри, вагинальные кольца и кремы, инъекционные формы. Выбор метода определяется клинической ситуацией, возрастом пациентки, сопутствующими заболеваниями и предпочтениями женщины.

Согласно последним рекомендациям Международного общества по менопаузе (IMS), оптимальным является начало терапии в ранней постменопаузе или во время перименопаузы, когда соотношение пользы и риска наиболее благоприятно. Исследования показывают, что раннее начало ГЗТ (в пределах 10 лет от начала менопаузы или до 60 лет) снижает общую смертность и риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Важно отметить, что ГЗТ должна назначаться индивидуально, с учетом всех факторов риска пациентки, и регулярно пересматриваться для оценки необходимости продолжения лечения и возможной коррекции дозы.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — это гормональные препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона. Основное назначение КОК — предотвращение нежелательной беременности, однако они также имеют широкий спектр неконтрацептивных эффектов.

Современные КОК содержат низкие дозы гормонов, что позволяет минимизировать побочные эффекты при сохранении высокой контрацептивной эффективности. Индекс Перля (показатель, отражающий количество нежелательных беременностей на 100 женщин-лет) для современных КОК при правильном применении составляет 0,1-0,5.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — фильм «Доктор Кинси».

Фильм основан на реальных событиях. В 1953 году врач-сексопатолог Альфред Кинси исследует сексуальную жизнь и сексуальные фантазии миллионов американцев.

Откровения многих опрошенных вызывают удивление у всей нации: многие из них занимались сексом до свадьбы, с большим количеством партнеров, с различными предметами.

Средства массовой информации, а вместе с ними и католическая церковь представили исследования Кинси в дурном свете, они выдали бескомпромиссное утверждение, что все американки занимаются сексом только со своими мужьями. Скандал достигает своего апогея тогда, когда Кинси внедряет результаты своих исследований в лечебную практику…

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

Historically, many surgeons have somewhat arbitrarily required less than 150 mL of drainage volume over 24 hours prior to removing a chest tube to minimize risk of reaccumulation.

Исторически сложилось так, что многие хирурги требовали накопления менее 150 мл дренируемого в течение 24 часов перед удалением трубки из грудной клетки, чтобы свести к минимуму риск повторного накопления.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

The tube is removed when the air leak is resolved and when the volume of drainage decreases below an acceptable level over 24 hours.

Трубка удаляется, когда утечка воздуха устранена и объем дренируемого содержимого уменьшается ниже допустимого уровня в течение 24 часов.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

At the conclusion of most thoracic operations, the pleural cavity is drained with a chest tube(s). If the visceral pleura has not been violated and there is no concern for pneumo- or hemothorax (e.g., after VATS sympathectomy), a chest tube is unnecessary.

По завершении большинства торакальных операций плевральная полость дренируется с помощью грудной трубки (трубок). Если висцеральная плевра не повреждена и нет опасений по поводу пневмо- или гемоторакса (например, после VATS-симпатэктомии), в установке грудной трубки нет необходимости.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️conclusion – заключение [kənˈkluːʒən]
✔️violated – нарушенный [ˈvaɪəleɪtɪd]
✔️concern – беспокойство [kənˈsɜːn]
✔️leak – утечка
✔️air leak - утечка-просачивание воздуха [eə liːk]
✔️resolved – решенный [rɪˈzɒlvd]
✔️acceptable – приемлемый [əkˈseptəbl]
✔️somewhat – в некотором роде – отчасти [ˈsʌmwɒt]
✔️arbitrarily – произвольно [ˈɑːbɪtrərɪlɪ]
✔️required – требуемый [rɪˈkwaɪəd]

🔪 Профессия – хирург

🔪 Профессия – хирург

🔪 Профессия – хирург

🔪 Профессия – хирург

🔪 Профессия – хирург