Публикую крошечный фрагмент лекции о бронхолёгочных воспалениях, над которой работаю в настоящее время.
"Если попробовать сейчас системно подойти к вопросу, где действительно нужны антибиотики при инфекционных воспалениях дыхательных путей, а где они не просто бесполезны, но и вредны, то картина будет куда более сложной, чем привычная фраза «при кашле — антибиотик». И в мире давно уже приняты выверенные подходы, основанные на вероятности бактериальной природы процесса. Мы почему-то до сих пор сталкиваемся с тем, что люди — и даже врачи — назначают антибиотики при малейшем чихе, тогда как в реальности при остром ринофарингите или ларинготрахеите возбудитель почти всегда вирусный. Антибиотик здесь не только не поможет — он абсолютно неуместен. Всё лечение должно быть симптоматическим, и оно, что важно, в подавляющем большинстве случаев работает.
А вот пневмония — совсем другой разговор. Это та ситуация, где антибиотик обязателен. Что важно, в подавляющем большинстве случаев других лекарств вообще не требуется! В отечественных клинических рекомендациях указывается на целесообразность потребления жидкости в достаточном объёме, временного ограничения чрезмерной физической нагрузки, курящим – прекращения курения. А вот «рутинное назначение неантибактериальных лекарственных средств амбулаторным пациентам внебольничной пневмонией не рекомендуется». Услышали? Не нужно давать этим пациентам противокашлевые и антигистаминные препараты, тем более – иГКС и бронходилататоры. Допустимы лишь жаропонижающие таблетки и анальгетики при наличии плеврита с болевым синдромом.
То же самое можно сказать об обострении хронического бронхита: здесь бактериальный компонент крайне вероятен (≥80% случаев), и без антибиотика состояние пациента будет ухудшаться. Поэтому мы и назначаем его, чаще в сочетании с бронхолитиками, ориентируясь на предполагаемого возбудителя. Но! — и это очень важное «но» — антибиотик подбирается не наугад. Мы должны помнить о природной резистентности: у клебсиеллы — β-лактамаза, у гемофильной палочки — резистентность к макролидам. Мы должны видеть перед собой не просто пациента с кашлем, а живую многоуровневую клиническую задачу.
Если же речь идёт о так называемых вирусных инфекциях с вероятным бактериальным компонентом — отите, тонзиллите, риносинусите — то подход уже гораздо более тонкий. Тут допустимо назначение антибиотика, но при этом мы честно должны себе сказать: вероятность того, что он не сработает, очень велика. Почему? Потому что в 50%, 70%, а то и 90% случаев эти инфекции вирусные. Даём пациенту симптоматическую терапию — жаропонижающее, увлажнение воздуха, покой, наблюдение. И говорим: «Если не станет лучше через три дня, если появятся новые симптомы — начнём антибиотик».
Когда эта стратегия была принята на Западе, частота назначения антибиотиков в среднем снизилась на 40%, но исходы, представьте, остались теми же. То же самое выздоровление, та же продолжительность болезни! Это значит, что в четырёх случаях из десяти назначавшийся в прошлом антибиотик вообще не был нужен. И мы сами себе можем удовлетворённо сказать «Ййййессс!»: не дали лишнюю таблетку, не нанесли удар по микробиоте, не запустили новый виток антибиотикорезистентности, и при этом больной — выздоровел. Да, бывает, что мы делаем выбор в пользу антибиотика. Но когда? Например, у пожилого человека, старше 65 лет, с одышкой, с падением сатурации. Или при выраженной сердечная недостаточность, при сахарном диабете и лежачему пациенту после инсульта. Тут мы уже не выжидаем, а «упреждаем».
Согласны, коллеги, с таким подходом?
4
Показать ещё
