Мы привыкли считать, что падения у пожилых и внезапная «потеря рассудка» — это нечто возрастное, но порой важно проверить наши же назначения 💊

Существуют лекарственные препараты, которые способны вызывать выраженные антихолинергические эффекты за счет блокады М-холинорецепторов, что может быть критично для пожилых пациентов и вызывать ряд побочных эффектов:

🧠ЦНС: дезориентация, спутанность сознания, снижение когнитивных функций, делирий,
💪Мышечная система и равновесие: мышечная слабость, головокружения, приводящие к падениям.
❤️‍🩹Сердечно-сосудистая система: тахикардия, лабильность цифр артериального давления
🥯ЖКТ и мочевой пузырь: запоры, задержка мочи.

🔎 Есть шкала Anticholinergic Cognitive Burden (ACB).
Каждому препарату присвоен балл:

1 — слабый эффект
2 — выраженный
3 — сильный

Если в сумме получается >3 баллов, резко растут риски:
• падений,
• ночной дезориентации,
• делирия,
• и даже смертности.

💊 Пример препарата с высоким антихолинергическим бременем — Амитриптилин. Специалисты занимающиеся пожилыми не рекомендуют этот препарат для лечения в этой возрастной группе (ранее мы писали про STOPP/START-критерии) именно по этим причинам.

☝️Но даже если препараты кажутся «безобидными», в комбинации они легко могут набрать >3 баллов, а мы даже не заметим. Проверить очень просто специальными калькуляторами у пациентов, которые принимают одновременно более 3х препаратов:

✍️КАЛЬКУЛЯТОР АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКОГО БРЕМЕНИ✍️

Это мы и сделали у нашего пациента после тщательного обследования в приемном отделении и скажем прямо, Лоратадин и Преднизолон в этой компании явно лишние (см. скрин😠)
P.S. Важно помнить, что у многих пациентов нет реальных показаний к преднизолону и лоратадину при банальном ОРВИ, это не несёт никакой пользы, а только сопутствующие риски.

⚖️ Иногда лучший вклад в безопасность пациента — это не добавить новый препарат, а убрать лишний 🪄

Кому интересно углубиться в тему, прочитайте наши прошлые посты про искусство отмены препаратов: https://t.me/pomoshnik_terapevta/1120

Кейсы из реальной практики мы особенно любим обсудить в чате участников Курса молодого терапевта и вечном чате выпускников курса, получите такую же возможность, записавшись в лист ожидания курса:

https://clck.ru/3FRcDN

Это крутая возможность забронировать место по выгодным условиям, первыми узнать обо всех обновлениях, а еще ознакомиться с уникальными обучающими видеолекциями и материалами, которых нет в открытом доступе 🔔

Главное правило, которое мы запомнили от нашего любимого АНО «Коллективный иммунитет»:

любая вакцина лучше, чем никакая.

А теперь к самым частым вопросам без длинных введений ⬇️

1️⃣ Нужна ли вообще прививка и когда её делать?
Да! Делать стоит всем взрослым. Оптимально закончить с вакцинацией до конца октября–ноября, чтобы иммунитет успел сформироваться до начала эпидсезона (≈2 недели).

2️⃣ Четырёхвалентные или трёхвалентные вакцины выбрать?
Для взрослых особой разницы нет, один из штаммов вируса гриппа, который входит в четырехвалентные вакцины, в последние годы не циркулирует.

3️⃣ Какие вакцины могут быть доступны в РФ в этом сезоне?
◽️Ультрикс Квадри — четырехвалентная, без адъюванта.
◽️ Флю-М / Флю-М Тетра — трех и четырехвалетная соответственно, без адъюванта.
◽️Гриппол Плюс — трехвалентная, с адъювантом.
◽️Гриппол Квадривалент — четырехвалентная, с адъювантом (официально — до 60 лет, более старших вакцинировать только при высоком риске осложнений).
◽️Совигрипп — трехвалентная, с адъювантом.

4️⃣ А как быть с особыми группами пациентов?
🥚 Аллергия на яйцо
При аллергии (особенно, анафилактического типа) на белок куриного яйца в российских инструкциях большинство вакцин противопоказано, чаще всего, это медотвод, если сомневаетесь — отправляйте к иммунологу-аллергологу. Если у пациента есть возможность выехать зарубеж для вакцинации, можно дать такой совет, так как там можно найти egg-free вакцины (например, Flucelvax)

🧬 Иммуносупрессия
Вакцинироваться нужно обязательно, так как именно у таких пациентов риск осложнений от гриппа выше всего, в РФ чаще всего рекомендуют 1 дозу за сезон.

🤰 Беременность
◽️ Вакцинация беременных против гриппа рекомендована и безопасна.
◽️ ⚠️Важно: используют только вакцины без консерванта (почти для каждой вакцины есть партии с и без консерванта, нужно смотреть инструкцию).
◽️ Оптимальное время II и III триместр, но у беременных с высоким риском заболевания и осложнений возможно и в I.

5️⃣ Какая схема вакцинации для взрослых?
◽️1 доза 0,5 мл внутримышечно (дельтовидная мышца).
◽️Повторных доз взрослым не требуется, даже если они прививаются впервые. Но иногда по решению врачебной комиссии и врача-иммунолога, например, пациентам с иммунносупрессией может быть предложена схема из 2х доз за сезон.

👩‍⚕️👨‍⚕️На Курсе молодого терапевта у нас есть отдельный урок по вакцинации взрослых, где мы подробно разбираем:
◽️ как ориентироваться в приказах и инструкциях, чтобы быть юридически защищенным врачом,
◽️что делать в случаях беременности, аллергии, чтобы не растеряться в сложных вопросах,
◽️ разбираем на примере реальных кейсов самые частые причины для обращения по вакцинации к терапевту.

✍️Записывайтесь в лист ожидания, чтобы среди первых узнать о датах следующего потока и получить самые выгодные условия😉: https://clck.ru/3FRcDN

🤰

Наверное все уже слышали, как президент США сказал:

«Беременные должны принимать Парацетамол только если уже совсем невмоготу».

Аргументируя свое мнение, он ссылался на связь приема парацетамола во время беременности и развития аутизма у детей.

Но кто мы такие, чтобы не проверить, что говорят данные? 👉

🔹 Ацетаминофен (парацетамол, Тайленол) — пожалуй, самое безопасное средство для снижения температуры и боли во время беременности.

🔹 В 2010-е годы выходили исследования, где указывалась возможная связь его приёма с аутизмом и СДВГ. Но новые крупные работы — в том числе исследование JAMA, 2024 — показали: причинно-следственной связи нет.

🔹 Высокая температура без лечения сама по себе связана с повышенными рисками для плода.

🔹 Ибупрофен и другие НПВС при беременности не рекомендуются, например:
• в I триместре есть данные о повышении риска самопроизвольного выкидыша;
• в III триместре — риск преждевременного закрытия артериального протока, лёгочной гипертензии новорождённых, нарушения функции почек плода и уменьшения объёма околоплодных вод.

Поэтому, несмотря на то, что формально ибупрофен не внесён в список «строго противопоказанных», в реальной клинической практике он используется только тогда, когда нет другой альтернативы, и под строгим контролем 🛂

📌 Именно поэтому в публичном пространстве крайне важно опираться на доказательные данные, а не на личные мнения. Одно высказывание может привести к тому, что тысячи женщин будут «терпеть» температуру, рискуя своим здоровьем и здоровьем ребёнка.

👉 В медицине каждое высказывание и совет должны быть взвешенными ⚖️

И именно этому мы учим на Курсе молодого терапевта: критически читать работы, отличать факты от интерпретаций и принимать решения, которые защищают пациентов, несут наибольшую пользу и наименьшие риски.

🔗 Присоединяйтесь к листу ожидания следующего потока Курса молодого терапевта: https://clck.ru/3FRcDN

Это крутая возможность забронировать место по выгодным условиям и первыми узнать обо всех обновлениях 🔔

Один приходит со своим мнением и контраргументом на каждое ваше слово, а другой кивает и говорит: «Доктор, делайте, что считаете нужным».

👉 Всё дело в том, что у каждого есть не только болезнь, но и свой опыт болезни — личные страхи, ожидания, идеи.
И иногда именно это определяет, будет ли лечение работать, сможете ли вы достучаться до пациента.

📌 Зачастую врач видит анализы и симптомы как учили на пропедевтике, а пациент, как болезнь влияет на его жизнь.

Научившись понимать «опыт болезни», врач начинает говорить на одном языке с пациентом и получает:
▫️ доверие,
▫️ комплаенс,
▫️благодарных и постоянных пациентов, с которыми не нужно бороться 🤼‍♀️

Верите в то, что все это работает? ☺️Помогает такой подход в практике? 🤓

Мы безмерно восхищены скоростью и правильностью ответа на кейс, лучшие подписчики, правда🙌

Несмотря на то, что

пурпура у взрослых часто ассоциируется с нарушением свёртываемости крови или мультисистемным аутоиммунным заболеванием, есть и очень благоприятные варианты.

Перед нами действительно ✨васкулит, индуцированный физической нагрузкой (Exercise-Induced Vasculitis, EIV✨ или:
🔹 disney rash,
🔹 васкулит гольфиста,
🔹 петехии бегуна,
🔹 васкулит марафонца.

👩🏼‍🦳Как в типичном случае выглядит такой пациент?

Может быть любой человек, обычно женщина 50+ лет: после эпизода непривычно длительной ходьбы (особенно в теплую погоду) предъявляет жалобы на пальпируемую пурпуру на голенях.

Что еще типично? 🔍

🔹Сыпь: пальпируемая пурпура (папулы, бляшки фиолетового цвета), чаще всего на голенях симметрично
🔹Характерный признак: область, сдавленная носком (гольфом), часто остается неизменной, граница сыпи проходит по носку.
🔹Другие симптомы: может быть зуд, жжение, легкая болезненность в области сыпи.
При этом системные симптомы (лихорадка, артралгии, недомогание) отсутствуют.
🔹Течение: саморазрешается в течение 1-3 недель.
🔹Нормальные базовые анализы: ОАК (тромбоциты в норме!), СОЭ, СРБ, креатинин.
🔹Гистология (если делается): лейкоцитокластический васкулит.

💊Лечение:

🔹Объяснить пациенту доброкачественную природу состояния.
🔹Покой, приподнятое положение ног, прохладные компрессы. Эффективность НПВП и стероидов местно/системно не доказана, но могут применяться при дискомфорте.
🔹Профилактика рецидивов: компрессионный трикотаж во время длительных нагрузок.

Как вам кейс, было полезно? 🔥

Итак:


🏥На прием обратилась женщина 55 лет с жалобами на:

— появление зудящей сыпи с небольшим отеком без ямки на нижних конечностях (распространяется от лодыжек до середины голеней),
— сыпь существует на протяжении суток, со вчера.

Иных симптомов (повышение температуры тела, катаральные симптомы, нарушение работы ЖКТ, общую слабость) не описывает🙅🏼

📚Из анамнеза:
🔹 Гипертоническая болезнь и СД 2 типа.
🔹 Пять лет на терапии: эналаприл 20 мг/сут и метформин 500 мг/2 раза в день.
🔹 Алкоголь – несколько бокалов вина по праздникам.
🔹Прием новых ЛС, БАДов, контакт с сырыми морепродуктами/мясом.

🧪В общем анализе крови — без отклонений, СРБ - 4,0, ОАМ — норма.

Ваши предположения? Что еще хотите уточнить у пациентки? ⬇️⬇️⬇️