❗️Ожирение❗️

Разберем тему по клиническим рекомендациям 2024 года в формате вопрос - ответ

Что такое ожирение?

- это заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме и является фактором риска сахарного диабета 2 типа и заболеваний сердечно-сосудистой системы

Доказана ли роль генетики в ожирении?

Да, на 40-70%, но..
…в данный момент, высокие темпы ожирения реализуются за счет:

- малоподвижного образа жизни
- высококалорийной пищи
- увеличения размеров порций
- нарушению суточного приема пищи
- стресса
- расстройств пищевого поведения

Ожирение - это всегда самостоятельное заболевание?

Нет, ожирение может быть синдромом, развивающимся при других заболеваниях.

Например,
1) ожирение с установленным генетическим дефектом

2) церебральное ожирение вследствие опухолей головного мозга, психических заболеваний

3) эндокринных заболеваний: гипоталамо-гипофизарной системы (болезнь Иценко-Кушинга), надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), гипотиреоидное, гипоовариальное

4) ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов

Если ожирение заболевание, то у него есть симптомы?

- повышенное потоотделение
- храп во сне
- повышение АД
- одышка при физической нагрузке
- нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин

Как рассчитать индекс массы тела (ИМТ) ?

https://medportal.fnkcrio.ru/?page_id=5

Для диагностики абдоминального ожирения еще используем измерение окружности талии.
Критерии:
1) больше 80 см у женщин
2) больше 94 у мужчин

Инсулин сдавать надо?

Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина не целесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста.

Какие анализы тогда надо сдать?

*сдавайте анализы по рекомендации врача, потому что многие назначения вообще не нужны после разговора или наоборот что-то может добавиться

1️⃣ ТТГ
2️⃣ Пролактин
- за 2-3 дня до анализа нужно исключить половые контакты, физические упражнения, стресс, бани, сауны, депривации сна, стимуляцию груди
- сдать анализ через 3 часа после пробуждения
- при однократно повышенном анализе - пересдать
- как правило сдают на 3-5 день менструального цикла, но врач может назначить в другой день. Зависит от того, что диагностируем
3️⃣ кортизол
варианты для диагностики:
- суточный анализ уровня свободного кортизола в моче
- ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
- свободный кортизол в слюне вечером
4️⃣ глюкоза натощак, гликированный гемоглобин
5️⃣ БХ: липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий кальций и альбумин

Консультация уролога-андролога для мужчин и консультация гинеколога для женщин

С чего начать похудение?

С консультации 3-х врачей:
- психолог
- терапевт/эндокринолог для исключения вторичного (симптоматического) ожирения
- диетолог/нутрициолог для того, чтобы помочь разобраться с питанием

Задавайте вопросы и делитесь, пожалуйста, вашими историями о похудении. В чем стало легче, как изменилось ваше самочувствие. Давайте попробуем поддержать и замотивировать друг друга 🫂

Пациентка, 42 года
Жалобы:

на боли в эпигастральной области, пару раз в месяц перед сном ощущение нарушения сердечного ритма, небольшая боль в суставах и поясничном отделе позвоночника

- не знаю важно ли это, но ещё я диспластик
- что означает «диспластик»?
- могу «гнуться» в разные стороны, встать сейчас на мостик, сложиться пополам, при этом я никогда не занималась растяжкой и гимнастикой
- вы когда-нибудь обследовали эту особенность?
- нет конечно
- думаю, это уточнение может быть очень важным

❗️Синдромы Элерса-Данлоса❗️

⏳Впервые синдром был описан русским дерматологом А.Н. Черногубовым в 1892 г.
Он заметил у двух своих пациентов:
⁃ гиперрастяжимость кожи
⁃ гипермобильность суставов
⁃ рубцы на коже
⁃ подкожные псевдоопухоли

Публикация была только на русском языке, поэтому осталась в свое время без должного внимания.

Только спустя 8 лет, датский дерматолог Эвард Элерс обратил внимание на сочетание гипермобильности суставов и подкожных кровоизлияний, а 7 лет спустя, в 1908 году, парижский дерматолог Генри-Александр Данлос описал подобный случай еще с одним признаком — подкожными псевдоопухолями.

Итак,

📝 Синдромы Элерса-Данлоса (ЭДС) - это общий термин, описывающий 14 типов наследственных заболеваний соединительной ткани, которые клинически проявляются:

1. гиперэластичностью кожи
2. гипермобильностью суставов, хронической болью в суставах
3. хрупкостью кровеносных сосудов
4. бархатистой, белой кожей
5. задержкой заживления ран и тонкими атрофическими шрамами после заживления ран
6. патологией зубов (отсроченное прорезывание, гиподонтия постоянных зубов)
7. мышечной слабостью

Клиника зависит от типа ЭДС.

Диагностика:
Диагностируется ЭДС клинически + уточнение типа ЭДС с помощью генетического тестирования.

Для диагностики осложнений:
• ЭХО-КГ (пролапс МК, дилатация аорты)
• МРТ, КТ

🔍Для определения типа* ЭДС необходима идентификация гена, кодирующего коллаген (генетическое тестирование), взаимодействующий с ним.

*в 2017 году была предложена новая классификация ЭДС с 13 различными вариантами

Топ-5 частовстречаемых типов:

⁃ классический (2 типа)
⁃ сердечно-клапанный
⁃ сосудистый
⁃ гипермобильный

Клинически важно знать тип ЭДС.
Например, при сосудистом типе существует риск разрыва артерий и перфорация органов, что потенциально опасно для жизни

Что происходит с коллагеном?

Коллаген синтезируется, но с дефектами.

Лечение:
Лекарства от этого заболевания нет.

Важно помнить,

что сам по себе ЭДС не является диагнозом, нужно уточнить тип ЭДС.

Лечение направлено на предотвращение прогрессирования заболевания и последующих осложнений

🔍Дифференциальный диагноз:

1. Несовершенный остеогng>енез (НО)
Как отличить?
⁃ генетическое тестирование
⁃ при НО нередко наблюдаются: голубые склеры, сенсоневральная глухота

2. Синдром Марфана (СМ)
Как отличить?
⁃ генетическое тестирование
⁃ патология корня аорты (особенно эктазия) ярко прогрессирует во взрослом возрасте при СМ
⁃ вовлеченность локтевого сустава (марфаноидный габитус)

3. Синдром Лойса-Дейца (СЛД)
Клиническая триада СЛД:
1. бифидный язычок/расщепление неба
2. гипертелоризм (ненормальное расстояние между парными органами)
3. аневризма аорты

4. Cutis laxa
Как отличить?
⁃ кожа гиперрастяжима, но не возвращается в первоначальное состояние быстро как при ЭДС

💡
Также лечение у пациентов с ЭДС должно быть направлено на психоэмоциональную поддержку, так как отсутствие лекарства часто сказывается на психологическом состоянии пациентов.

Следовательно, необходимо как можно раньше диагностировать заболевание и профилактировать осложнения

Как профилактировать?

1. избегать потенциально травматическую деятельность🏋️‍♀️🤾‍♂️🤼‍♂️
2. физиотерапия
3. АГ препараты и Б-адреноблокаторы могут снизить СС риски
4. знание тревожных симптомов (резкая боль, одышка и тд)
5. обеспечение браслетами с тревожной кнопкой
6. психологическая поддержка

Прочитать информацию:
1) Синдромы Элерса-Данлоса, 2023 год
2) справочник MSD
3) Важность определения типа

Вопросы ⬇️

Накипело 🫩

Ситуация:

Пациентка 50 лет. Прием с целью оформления направлений для прохождения МСЭ по онкологии молочной железы. До этого была установлена II группа инвалидности в течение года.
Из анамнеза:
После ПХТ (химиотерапии) резкое одностороннее снижение слуха. Проконсультирована оториноларингологом и направлена на консультацию к ЛОР в стационар.

Далее пациентка мне протягивает заключение врача из стационара с просьбой дать направление на рекомендованные капельницы к нам в дневной стационар.
*посмотрите сейчас это направление*

Я, конечно, сказала свое мнение и четкое «нет» по направлению на дневной стационар, но не думаю, что пациентка ко мне стопроцентно прислушается. Для пациента, мое терапевтическое мнение
Перечень Цитофлавин, Милдронат, Церебролизин, Мексидол я даже комментировать не буду. Это похоже на

«ну хоть что-то же должно сработать»

Далее я нашла систематический обзор 25 статей, которые приближают к ответу на вопрос «можно ли витамины группы В при онкологии:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37231628/

Результаты противоречивые. Одни исследования говорят, что определенные препараты витаминов группы В уменьшают риск рака молочной железы, и тут же в других исследованиях результат «витамин В9 увеличивает риск или негативные последствия онкологии молочной железы».
На мой взгляд:

если все так неоднозначно, может быть мы не будем рутинно назначать эти витамины там, где их назначение даже не оправдано?

Знаете в чем «изюминка»?

Я не написала диагноз пациента, который был выставлен ЛОР. Потому что ни один диагноз не лечится этим лечением.

Оториноларингологи, онкологи скажите, пожалуйста, я что-то не понимаю?
Ваше мнение ⬇️

❗️Приказы в работе врача-терапевта участкового❗️

Один из самых важных постов для работы.

1️⃣ Приказ об организации работы врача-терапевта участкового от 7 декабря 2005 г. N 765

Ссылка для чтения.

2️⃣ Приказ о нетрудоспособности 23.11.2021 N 1089н (ред. от 13.12.2022)

Ссылка для чтения приказа.
О нем есть пост.

3️⃣ Приказ о диспансерном наблюдении от 15 марта 2022 г. N 168н

Это ссылка для чтения приказа. Практически во всех поликлиниках есть свои внутренние короткие памятки по этому приказу.

4️⃣ Приказ по МСЭ от 26 июля 2024 г. N 374н

Ссылка для чтения приказа.
Есть пост про МСЭ.

5️⃣ Приказ по диспансеризации от 19 июля 2024 г. N 378н

Ссылка для чтения приказа.
Пост про диспансеризацию.

6️⃣ Приказ о формах медицинской документации от 15 декабря 2014 г. N 834н

Ссылка для чтения приказа.
Пост о справках, выписках, направлениях, которыми я пользуюсь.

7️⃣ Приказ Департамента здравоохранения Москвы о клиентских путях в онкологии от 03.10.2022 г.

Ссылка для чтения приказа и клиентских путях. Приказ действует только на территории г. Москвы.
Похожие приказы есть по маршрутизации к ревматологу, гематологу, нефрологу.

Сохраняйте, добавляйте, спрашивайте ⬇️

❗️Вызовы на дом❗️

Мое отношение к вызовам можно описать 5-ю стадиями принятия:
• Отрицание
• Гнев
• Торг
• Депрессия
• Принятие

В Москве вызовов на дом нет. В поликлиниках есть отделения патронажной службы, которые занимаются наблюдением маломобильных пациентов на дому. Зарплата у «выездных» врачей выше, планов нет.
Как всё происходит: родственник или соц работник приходит в это отделение, там заполняется необходимая документация и всё.
Единственный минус этой системы: участковый врач хуже знает свой участок касательно маломобильных пациентов.

После переезда в Санкт-Петербург, я пыталась найти поликлинику без вызовов.
Вариантов было 2:
1) работать участковым с вызовами и зарплатой от 100 тысяч рублей
2) работать дежурным врачом без вызовов с зарплатой 50 тысяч рублей

Разница в зарплатах колоссальная, поэтому решено было ходить на вызовы, несмотря на страх.
А страшно было до тошноты. Это не история про «ой, я такая нежная и хрупкая…», нет. Это история «я не защищена в квартирах незнакомых мне людей».

Чтобы лучше понять это ощущение страха, сравните его с вашей фобией. Именно с иррациональной ее частью, а не той, которая говорит:

по статистике, летать на воздушном судне безопаснее, чем ехать на машине

Постепенно я привыкла ходить на вызовы через ежечасные разговоры с собой, с семьей, друзьями, коллегами. Страха стало меньше, когда я сходила на первый, второй, третий, четвертый, седьмой вызов.

Мне посчастливилось попасть в поликлинику, где ходить на вызовы нужно только на свой участок. Для вызовов по ОРВИ есть отдельная бригада врачей.

Тем не менее до сих пор я скидываю каждый адрес своему мужу и прошу звонить мне каждые 10 минут, пока нахожусь в чужой квартире

А как вы относитесь к вызовам на дом?

❗️О меланомах и родинках❗️

Пациентка, 79 лет. В феврале 2024 года родинка на плече стала расти. Пациентка обратилась к дерматологу, после дерматоскопии направлена к онкологу. В марте установлен диагноз меланома с метастазами в легкие.

Пациент 67 лет. Выявлено новообразование в легком. По гистологии: метастаз меланомы. После поисков «гадкого утенка», найдена инвазивная меланома диаметром 2 мм.

Пациентка, 34 года. Приняла решение удалить родинку на лице по эстетическим соображениям. Обратилась к косметологу. Косметолог училась на дерматолога и после лекции подошла к преподавателю, чтобы уточнить каким именно лазером убрать родимое пятно. Выражение лица преподавателя не передать словами.

Вот советы от дерматологов касательно родинок:

1️⃣ Если на коже имеются какие-либо образования - консультация дерматовенеролога, онколога

2️⃣ Не все врачи владеют дерматоскопией. Нужно найти врача, который владеет этим навыком и получить заключение

3️⃣ Кратность дерматоскопии (осмотр кожи с помощью дерматоскопа) определяет врач-дерматолог на приеме. Если примерно, то 1 раз в 3 месяца-5 лет, в зависимости от результатов осмотра

4️⃣ Любое образование кожи удаляется с кожи только после заключения дерматолога или онколога

5️⃣ Если врач рекомендует убрать образование без гистологии, должно быть заключение с диагнозом и обоснованием почему гистологическое заключение не требуется

6️⃣ Если у вас несколько десятков родинок на теле, то можно прибегнуть к методу картирования, чтобы в дальнейшем отслеживать динамику появление/изменения родинок

7️⃣ Если родинка начала вас беспокоить (увеличивается в размерах, меняет цвет, стала пальпируемой, зудит, болит и тд) - это повод срочно обратиться к врачу-дерматологу или онкологу

Есть истории: удалили родинку и через 3 месяца человек умер.
Но никогда после этих историй не звучат вопросы

«кто удалял родинку?», «она была отправлена на гистологию?» «какие методом была удалена родинка?»

Поэтому не нужно бояться удаления родинок в специализированных местах, с дальнейшей гистологией, если есть соответствующие рекомендации от дерматолога или онколога.

Что думаете на эту тему?

❗️Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)❗️

📝 ЭоЭ - это хроническое заболевание пищевода, которое:
• иммуноопосредованное (возникло в результате деятельности иммунной системы)
• медленно прогрессирующее
• характеризуется симптомами эзофагеальной дисфункции
• вызвано эозинофилами
• часто протекает на фоне других атопических заболеваний (БА, аллергический ринит и тд)
• нередко носит семейный характер
• в 3 раза чаще встречается у мужчин

Что вообще происходит?

Берем генетически предрасположенного человека с нарушенным иммунным ответом и барьерной функцией слизистой пищевода
⬇️
Человек съедает (или вдыхает) аллерген, который проникает в слизистую оболочку пищевода и вызывает активацию клеток иммунной системы
⬇️
На эту активацию приходят эозинофилы, возникает эозинофильное воспаление
⬇️
Итог воспаления - это изменение тканей пищевода и его моторики

Клиника:
- эпизоды затруднения глотания (дисфагия)
- потребность в длительном пережевывании пищи
- эпизоды вклинения пищи в пищевод
- симптомы ГЭРБ

Диагностика:
Предлагаю обсудить ЭГДС.
Подготовка: исключить за 4 недели ИПП.

Что может увидеть врач-эндоскопист:
1️⃣ белесоватые участки экссудативного налета (можно спутать с кандидозом)
2️⃣ отек пищевода
3️⃣ продольная линейная исчерченность (продольные борозды)
4️⃣ множественные концентрические сужения пищевода (пищевод становится больше похож на трахею)
5️⃣ рубцовые стриктуры (терминальный вариант фиброза слизистой оболочки пищевода)

Даже при нормальной ЭГДС не исключен диагноз ЭоЭ.

Биопсия:

необходимо взять не менее 2 биопсий из верхней, средней и нижней трети.

По результатам биопсии: не менее 15 эозинофилов минимум в одном из биоптатов

Лечение:
Основное лечение - диета и ИПП.

Ступенчатый подход элиминационной диеты:
1️⃣ Исключить молоко (коровье, козье) и пшеницу. Через 6 недель ЭГДС с биопсией из пищевода. Оценить достижение гистологической ремиссии.
2️⃣ Нет ремиссии? Исключить яйца и бобовые/сою. Через 6 недель ЭГДС с биопсией из пищевода. Оценить достижение гистологической ремиссии.
3️⃣ Нет ремиссии? Исключить орехи и рыбу/морепродукты. Через 6 недель ЭГДС с биопсией из пищевода. Оценить достижение гистологической ремиссии.

Встречали в практике?