В продолжении (немного грустных фактов)
Доктор мы не видим клинического улучшения от проводимой терапии?
Почему семьи часто не видят клинически значимого эффекта ривастигмина и мемантина при болезни Альцгеймера
Разрыв между статистической и клинически значимой эффективностью
Несоответствие между результатами клинических исследований и восприятием семьи коренится в фундаментальном противоречии между статистической значимостью и клинической значимостью. Хотя ривастигмин и мемантин дают статистически значимые улучшения на шкалах оценки когнитивных функций, эти изменения часто слишком малы, чтобы семья могла их заметить в повседневной жизни.
Скромные улучшения когнитивных функций по стандартизированным шкалам
По шкале оценки болезни Альцгеймера — когнитивная подшкала (ADAS-Cog) среднее улучшение когнитивных функций при применении ингибиторов холинэстеразы (таких как ривастигмин) составляет примерно 2,7 балла из 70-балльной шкалы. FDA считает улучшение на 4 балла клинически значимым, поэтому большинство пациентов остаются ниже этого порога. Когда ривастигмин используется как монотерапия, улучшение часто составляет всего 1 балл по ADAS-Cog за 12 недель, что соответствует примерно 0,21 балла по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) — по сути, незаметно для членов семьи.
В то же время нелеченная болезнь Альцгеймера вызывает когнитивное снижение на 8–10 баллов ADAS-Cog в год или 2–4 балла MMSE в год. Таким образом, препараты замедляют снижение, а не обращают его вспять, и это замедление скромно.
Эффект «временной стабилизации»
Исследования реальной эффективности показывают, что как ингибиторы холинэстеразы, так и мемантин обеспечивают временную стабилизацию когнитивного снижения, длящуюся примерно 6 месяцев. Это означает, что семьи могут заметить краткий период стабилизации, но это часто приписывается естественным колебаниям, а не действию препарата, и снижение возобновляется предсказуемо.
Отсутствие улучшения функциональной независимости (повседневная активность)
Критически важно то, что ни ривастигмин, ни мемантин надёжно не улучшают функциональную независимость или способность к повседневной деятельности (ADL) — именно те результаты, которые волнуют семьи. В систематических обзорах специально отмечается «отсутствие улучшения функции» при комбинированной терапии, а показатели повседневной деятельности не показывают статистически значимого улучшения при применении мемантина. Семьи наблюдают, может ли их близкий человек всё ещё одеваться, пользоваться туалетом или их узнавать — не когнитивные баллы. Когда функциональное снижение продолжается без изменений, препараты кажутся неэффективными.
Более высокие побочные эффекты при титровании
Ривастигмин, в частности, имеет высокие показатели побочных эффектов во время фазы титрования, включая тошноту (32,9%) и рвоту (27,9%) по сравнению с другими ингибиторами холинэстеразы, такими как донепезил. Семьи часто воспринимают побочные эффекты (анорексию, потерю веса, возбуждение, синкопе) как перевешивающие любую когнитивную пользу, и примерно половина пациентов, получающих ингибиторы холинэстеразы, прекращают их приём в течение одного года.
Парадокс замедления versus остановки
Семьи воспринимают болезнь как нечто, что нужно остановить или обратить вспять, но препараты только замедляют снижение. Когда говорят, что лечение «стабилизирует» или «замедляет прогрессирование», многие семьи ожидают остановки симптомов. Однако замедление с ежегодного снижения на 10 баллов до 8 баллов (например) клинически демонстрируемо в исследованиях, но невидимо для семейного наблюдения — пациент всё ещё ухудшается, просто медленнее.
4
Показать ещё
